一场以公立医院改革顶层设计为主题的研讨会在北京低调举行。来自卫生、医保等领域的专家学者以及公立医院院长参加会议，呼吁未来医改方案需做好公立医院改革的顶层设计。

“我们在2010年收到了90多个关于改革的文件，2011年超过100个，而且接待了来自不同部门的60多次检查指导，”一位公立医院院长在会上发言，“现在谁都可以来指挥，我们到底该怎么办？”

本轮医改中，国家医改方案仅对公立医院改革提出了大方向，而具体操作则希望由17个试点城市进行探索。但如前述院长所言，在改革缺乏充分顶层设计的情况下，地方的改革探索遭遇到了无所适从的尴尬。而在这种僵持中，公立医院改革收效甚微。

失衡的资源分布

今年2月份，卫生部公布了《关于开展公立医院改革试点评估工作的通知》，确定于2012年2月10日至3月10日在17个国家联系试点城市开展现场调查，全面了解试点城市的改革进展，“为形成向全国推广的公立医院改革基本路子奠定基础。”

研讨会上，国务院研究室综合司司长陈文玲透露，她主持的课题“2011年中国医药卫生体制改革报告”（以下称“医改报告”）针对公立医院改革的试点城市进行了一次全面调研。

医改报告指出，从各地试点的情况看，包括住院医师培训、医疗质量管理、医疗信息化等外围项目推进较多，但涉及管办分开、法人治理结构、人事制度等深层次体制机制的改革，尚未取得实质性突破。

医改报告认为，公立医院改革需要理清三个问题：谁出钱，涉及政府补偿和医保支付；谁监管，涉及卫生行政部门监管和医保基金监管；谁来办，涉及管办分开、多元办医、医院管理体制等问题。

除体制机制的问题外，公立医院在整个医疗系统中的资源配置问题也在研讨会上受到关注。中国医院协会副会长、四川大学华西医院院长石应康提出，在顶层设计方案中，需要制定区域卫生规划，合理布局医疗资源。

前述医改报告中提到，一个时期以来，我国80%以上的卫生资源集中在城市，城市80%的优质医疗资源又集中在大型医院。而且大医院数量规模仍在扩大。这造成了大医院拥挤不堪，基层和中小医院门庭冷落。

中国医疗保险研究会副会长熊先军认为，公立医院应该布局到医疗资源薄弱、医疗服务短缺的地区，而不应该像现在这样都集中在城市的医疗服务市场当中。这也意味着，政府的财政投入应该针对那些医疗资源薄弱的地区。

支付方式改革难以单兵推进

北京大学中国卫生发展研究中心教授孟庆跃指出，在最近的八年当中，医疗费用大致保持了8%-10%左右的增长速度。

现行的按项目付费存在着诱导需求的弊端，而包括总额预付、按人头付费、按病种分组付费等付费方式开始在局部地区试行。

2011年4月，国家发改委、卫生部公布了《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》，开展按病种收费的定价方式改革；当年11月，人社部公布了40个城市作为首批付费方式改革试点。

“我们现在谈支付方式改革，付费方式是支付方式的重要内容，但二者并不等同，”熊先军说，“支付方式应包括三个环节，医保与医疗机构间的总额预算，付费方式和标准以及结算办法。结算也很重要，到底是以15天、半年还是多长时间为结算周期。”

熊先军还指出，整个支付机制中应该贯穿着谈判机制，费用和标准都应由医保和医疗机构通过谈判确定；而且需要建立监管机制，并将监管结果与支付标准挂钩。

支付方式的改革被给予厚望。不仅是针对医疗控费，还有取消以药补医目标的实现，甚至有观点认为支付方式改革可以成为公立医院改革的倒逼机制。

“不过，目前对付费方式的改革存在着过度美化的问题。一些医院做了五个病种付费，就说自己的费用降低了30%.”孟庆跃说，“实际上，如果没有制度上的整体改革，单靠支付方式改革也很难取得效果。”

孟庆跃认为，医院现行的人事制度、分配制度需要进行改革，这才能够充分调动医生的积极性；熊先军则指出，医疗服务的定价制度需要进行调整，在不同种类的付费方式中，定价方式也应该是多元的。