全国首批公立医院改革试点城市之一的遵义市，按照“先易后难、循序渐进、积极探索、分类指导”原则，稳健推进公立医院改革，在管理体制、补偿机制、服务监管和能力提升等多方面均有所进步。但随着医改进入“深水区”，一些深层次的矛盾，开始成为制约公立医院改革持续推进的瓶颈。

　　单项改革显现医患“双赢”局面

　　“原来需要住院一周，现在只要三天就能出院，给我们至少节约2000元。”在遵义市第一人民医院产科病房，喜得千金的遵义市汇川区居民杨宏说“临床路径管理提升了服务水平，也减轻了病人负担。”

　　作为国家首批公立医院改革试点，遵义市第一人民医院启动了临床路径管理改革，即仿照工业流水线设计，针对某个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院都依照这个模式接受检查和治疗。

　　遵义一医产科主任何丽芳说，作为辐射遵义市及周边十余县市一家综合性医院，面临着严峻的医疗资源供需矛盾。产科只有50张床位，常年供不应求，临床路径管理有效缓解了这一难题。目前，顺产产妇24小时后即可出院，剖宫产3至5天可以出院，产妇住院时间和花费均明显下降，顺产费用平均从3000元下降到2000元，剖宫产费用平均从6000元下降到3500元。

　　妇产科副主任刘晓云说，临床路径管理对病人住院时间、药物使用、医生行为和治疗方法等都进行了规范，医院床位周转率比过去提高了20%，医生乱用药和医疗费用不合理增长得到了遏制，有利于增进医患沟通提高患者满意度。

　　遵义第一人民医院院长骆旭东说，作为单项改革试点医院，通过在临床路径管理、优质护理服务示范、电子病历、成本管理、区域卫生信息平台等方面开展单项改革试点，近3年来，遵义医院门急诊人次、出院人次和手术人次均大幅增加，而出院者平均住院日从2008年的13.19天下将到2010年的11.96天。

　　积极探索为西部公立医院改革“破题”

　　遵义市卫生局局长王朝擎说，2010年启动公立医院改革试点以来，遵义市确定余庆县人民医院作为综合改革、整体推进试点；遵义医院在服务体系、内部运行机制、医院管理、住院医师规范化培训等方面开展试点，改革在多个方面初步“破题”。

　　第一，按照“政事分开、管办分开”的原则，市、县人民政府成立公立医院管理委员会，行使政府出资人职能，负责聘任公立医院院长，对医院国有资产、财务会计、运行机制、分配制度、基本药物制度、医疗技术规范、行业作风进行全方位监管。健全公立医院法人治理机制，公立医院院长由同级公立医院管理委员会任命，内部形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。逐步取消公立医院院长行政级别，建立以公益性为核心的公立医院绩效考核管理制度和院长激励约束机制。

　　第二，推进公立医院补偿机制改革。按照“医药分开”的要求，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道，改为服务收费和政府补助两个渠道，并充分考虑医院功能定位、医疗保障基金承受能力、本地财政供给能力、城乡居民收入水平和对价格调整的承受能力等因素合理确定。

　　第三，全面实施国家基本药物制度。截至2010年底，遵义市已在所有乡镇卫生院和政府举办的社区卫生服务中心，实施国家基本药物制度，并实行药品零加成政策。对公立医院由此而减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。

　　第四，推进公立医院监管机制建设，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均实行统一规划、统一准入、统一监管，加强医疗服务安全质量监管，制定并完善市、县两级医疗质量安全控制评价体系。加强医患纠纷调解，建立医患纠纷第三方调解机制，构建和谐医患关系。

　　公立医院改革面临多重矛盾

　　记者在遵义市采访的多位主管县委书记、卫生局长、医院院长等认为，随着公立医院改革逐步步入“深水区”，基层面临着一些突出的难题，仍需多重政策支撑，确保改革探索顺利推进：

　　第一，地方财力有限，以药养医仍是医院主要经济来源。

　　骆旭东说，贵州现行的医疗收费标准定价不合理，收费标准中技术性收费远远低于实际成本，按照全成本核算，绝大多数的公立医院处于亏损状态，药品收入依然占到医院收入的45%以上。政府对医院按照床位定额补助，补助经费不够发一个月工资，2009年，财政补助资金为2326.78万元，仅占医院总收入的7.48%.

　　王朝擎说，就遵义市当前推进的市级医疗卫生服务体系建设来说，2010年新增财政支出近5000万元，占市本级财力的2.6%，西部地区地方财政基础较为薄弱，国家应进一步加大财政投入扶持力度。

　　第二，国家政策支持配套不到位，仅靠基层探索前行难度较大。

　　一些基层干部提出，公立医院改革需要来自上级的理论指导和智力支撑，但现在医改上的智力支持明显不够。余庆县人民医院院长蒋大成说，新一轮医改中群众就医热情高涨，国家需尽快完善配套政策。如实施基药制度后，基层存在药物目录有限，实用性不强，部分基药网上采购不齐等困难，导致基层医疗机构药品储备不够，部分药品价格不降反升，老百姓意见大，零差率的优惠难以实现。

　　余庆县委书记宋晓路说，公立医院改革的制约因素太多，每个相关部门都需要上级的文件，执行力偏弱，特别是医院的人事制度改革起来难度更大，建议从国家层面到地方实行“党政统筹，部门推动，社会参与，全民动员”的领导体制，提升医改的统筹力。

　　第三，人才资源不足，医护人员参与改革的积极性较弱。余庆县卫生局局长李黔疆说，根据2010年卫生统计年报，余庆县每千人口仅拥有卫生技术人员1.78人，相当于全国水平的一半，每千人口拥有的执业医师和注册护士都低于全国平均水平一半。加之医务人员待遇问题突出，人才流失严重。面对医改的人才严重不足问题，应有一个医疗卫生人才的总体发展规划，才能逐步解决人才问题。医改需要全体医务人员的积极参与，而基层实行绩效工资，势必挫伤医务人员积极性，国家应提前拿出应对策略，以避免影响医改工作的深入推进。