拉回“错位就医”这匹野马

福建省宁德市副市长陈兴生委员去年跑了106家乡镇卫生院进行调研，发现大量基层医疗卫生机构不招患者待见。

“我们面临的就医难，折射的是医疗资源配置的严重失衡。一方面大医院人满为患，另一方面二级医院和社区卫生服务机构门可罗雀。”北京市卫生局局长方来英等多位委员认为，即使在北京这样优质医疗资源相当丰富的地区，也难以消化无序就医的患者群体，更别说其他地区了。而且正是由于这一现状和趋势，才导致大医院无度扩张、基层医疗萎缩和前期建设成果的浪费。

医联体正是通过将同一个区域内的医疗资源整合在一起，希望拉回“错位就医”这匹脱缰的野马，引导患者有序就医，分层次就医。

患者观念基层能力都要变

全国人大代表、温州医学院院长瞿佳介绍，该市文成县人民医院在被托管前，全院在编在岗卫技人员近300人，共设有一级临床科室和医技辅助科室26个。按照新型农村合作医疗制度规定，本地人到该院看病住院，可报销七成左右的费用。再辅以乡镇卫生院、诊所等，可以说，文成县具备了“小病不出乡，大病不出县”的基础条件。但事实并非如此。瞿佳说，文成县相对富裕的老百姓“小病当大病看，大病到城里看”成为常态。文成县的产妇宁愿跑到温州市区，也不愿在县人民医院生产；普外科的病人，只要手术难度稍微高一点，就赶往瑞安、温州市区的医院……县人民医院280多张病床的利用率一度低至64.32%.

2011年8月，由该县政府牵线搭桥，文成县人民医院正式由温医附一院全面托管，增挂“温州医学院附属第一医院文成院区”的牌子。托管后，通过人才输入、管理收入、质量提升、安全管控等系列措施让文成县人民医院焕发新的生机。现在，病人回流明显，床位使用率升至93.2%.

“首先要改变大家的观念，调动各方的积极性。”上海市卫生局副局长黄峰平委员分析，要改变患者“基层水平低、看不好病”的观念，改变他们的就医习惯，需要通过健全机构、提高基层医疗水平、建立通畅的预约转诊机制来实现。

除了改变患者就医习惯外，还要激发基层医疗卫生机构的活力。黄峰平认为，之前的医改已经基本完成了基层医疗卫生机构的硬件建设，现在关键是要让基层有一支合格的人才队伍。如打造引进人才“政策包”，包括在经济报酬、发展前景、住房、入籍等方面制定优惠政策，成倍提高基层医疗卫生机构中、高职称晋升比例，晋升考评时加大卫生服务、医疗技术权重等。

而医联体的成功运行，最主要的还是调动大医院的积极性。受访委员一致表示，仅仅口头上要求公立医院体现公益性、责任感不行，一定要有抓手、有筹码，如医保、财政资金划拨等。

属地化管理是个大坎儿

据介绍，根据目前的探索，医联体分为两种：松散型的技术协作联盟和紧密型的医疗服务集团。包括上海市在内的试点地区大多采用的是前者。

“要让医联体达到最终效果，调动各方积极性，尤其是把大医院拉入医联体，最有效的办法就是采取紧密型，这也是目前最难办的。”有委员表示。

北京大学第三医院原院长陈仲强委员分析，首先需要打破行政壁垒。他举例说，2008年北京奥运会时，国家把所有资金都划拨到北京市。等到医疗保障任务执行完，北京市属医院很快拿到了补偿经费，北大三院却被踢了皮球。“市里说我们是‘国家队’，找国家要钱；国家又说钱都拨到北京市了。”陈仲强表示，要让医联体紧密联系，属地化管理是绕不过却难迈过的一个大坎儿。

对此，黄峰平坦言，上海市也面临同样的难题，“我们市里已经跟卫生部、总后卫生部签了协议。但现在主要还是停留在增量部分，在一定程度上给予部属医院的服务补偿，原有的体制并没有被打破”。

此外，对于医联体的管理机构性质定位也需要好好考量，“我们现在很容易政企不分，是政府机构但又想赚钱，是企业又得办政府的事情。”有委员表示。

可以“小步走不停步”

“其实，这当中有一个悖论，如果采用‘休克疗法’一下子改，影响太大，变数太多，怕难以控制；如果一点一点改，牵扯面太广，怎么改都被其他方面掣肘又难以配套，所以有点纠结。”有委员分析。

在委员们看来，上海市被认为“比较聪明”的经验是，“都在新医院试点，如果有什么问题，新医院刚刚起步，业务量也不大，服务人群也不大，随时可以调整。”

有感于医联体改革之艰难，结合医联体的目标作用，黄峰平建议，医联体试点一定要结合区域卫生配置情况，就医秩序还算合理的地区没有必要追赶这一“潮流”。而对于上海市的试点，黄峰平用“小步走、不停步”来描述，“过程要慎之又慎，尽量想好再动，减少财政过多震荡，引起不必要的麻烦。但对于目标，我们是没有疑问的”。他表示，这一改革最终要实现全面社区首诊、取消大医院门诊，引导居民合理就医，盘活并充分合理利用整个医疗服务资源，降低群众就医负担。

“全国不少试点都在做，尤其是北京、上海。现在完全可以有一个阶段性的总结报告出来，这样有助于总结经验，发现问题。”有委员提议。