Zollinger-Ellison综合征（Z-E综合征；胃泌素瘤）

    一种由胰腺或十二指肠的产胃泌素肿瘤引起的以明显的高胃泌素血症，高酸分泌和消化性溃疡为特征的综合征。

    有时胃泌素瘤可位于脾门，肠系膜，胃，淋巴结或卵巢。大多数患者是多发性，其中50%是恶性的。这类肿瘤通常较小（直径＜1cm），其生长和播散缓慢。它们尤其好发于伴有其他内分泌异常的患者，特别是甲状旁腺，其次是垂体和肾上腺。这种多腺体疾病即多发性内分泌瘤在第10节中讨论。

    症状和体征

    典型的临床表现是侵袭性的消化性溃疡素质，伴有发生在非典型部位（高达25%是位于十二指肠球部以下）的溃疡或发生于在被认为是良性消化性溃疡手术后。在25%~40%的病例中症状可能是腹泻。穿孔，出血和梗阻这些并发症可能频繁出现，而且危及生命。但50%以上患者的临床表现，X线和内镜所见很难与普通的消化性溃疡鉴别。况且Zollinger-Ellison溃疡可能与普通的消化性溃疡病一样会扩大和缩小，多达25%的Zollinger-Ellison综合征患者在诊断时可能并无溃疡。所以在任何一次消化性溃疡手术之前都应进行血清胃泌素的测定。

    诊断

    对具有相应的临床症状，X线可见十二指肠或球后溃疡并伴有大面积水肿性胃和十二指肠皱襞及胃内大量潴留液，基础胃酸分泌率过高（非手术患者＞10mmol/h）或以往做过手术的患者达5mmol/h使用最大刺激剂量的组胺，氨乙吡唑或五肽胃泌素后所分泌的胃酸量＞60%）的患者，应疑及Zollinger-Ellison综合征。

    对Zollinger-Ellison综合征最可靠的检查是用放射免疫测定方法测定胃泌素。所有患者的血清胃泌素含量均高于150pg/ml，如还有相应临床表现和胃酸分泌过多的患者，其血清胃泌素水平显著升高，超过1000pg/ml则可确立本病的诊断。然而高胃泌素血症可见于低胃酸状态（如恶性贫血，慢性胃炎），肾功能不全胃泌素的清除下降时，大部全肠切除和嗜铬细胞瘤。

    对于无明显高胃泌素血症的患者，激发试验可能有助于诊断。快速静注胰泌素（每小时2u/kg）并同时测定血清胃泌素。Zollinger-Ellison综合征的特征性反应是胃泌素含量明显升高，在非Zollinger-Ellison综合征其反应相反。胃窦部G细胞增生患者具有胃窦组织和血清的胃泌素升高，胰泌素刺激时胃泌素含量是降低的。一般的消化性溃疡患者对胰泌素的反应则不出现反常性增高。

    超声内镜可检出50%十二指肠胃泌素瘤和75%~90%的胰腺胃泌素瘤，是最敏感的影像学检查方法。其他方法敏感性较差，包括奥曲肽扫描（50%），腹部超声（20%~30%），CT（20%~30%），但有助于排除转移灶。因为技术要求和敏感性与CT相似，所以不推荐进行选择性门脉取样和胃泌素梯度测定以定位胃泌素瘤。在手术时，十二指肠切除术和术中内镜透照术或超声有助于定位。

    治疗

    H + ，K+ -ATP酶抑制剂奥美拉唑可以显著减少胃壁细胞的H+ 分泌。它可改善症状，促进溃疡愈合，是目前选择的治疗方法。最初剂量是每日口服60mg，但30%患者需要更大的剂量，尤其是有严重的反流性食管炎，曾行胃手术，多发性内分泌肿瘤，大的或转移的肿瘤的患者。除非经手术治疗（可能有20%非家族性Zollinger-Ellison综合征患者），否则都需服用奥美拉唑。生长抑素类似物也能降低胃酸的产生，可作为对奥美拉唑无效患者。

    如上述治疗失败，可能需要施行全胃切除术，尽管很少出现营养缺陷性并发症，但患者需要用维生素B12每月100μg肌注，并每天补充铁和钙。在有转移的患者中，用链佐星和阿霉素进行针对胰岛细胞肿瘤的化疗，可以缩小肿瘤体积（在50%~60%患者中）和降低血清胃泌素的浓度，是奥美拉唑或全胃切除术的有效的辅助治疗。对有转移的患者，化疗无效。

    Vipo瘤

    一种由胰腺非β细胞肿瘤引起的水样泻，低钾血症，低胃酸综合征。

    症状和体征

    这些肿瘤中，50%~75%是恶性的，有些在诊断时已相当大（7cm），可通过免疫细胞化学方法确定在胰腺内。Vipoma瘤可作为多发性内分泌瘤的一部分出现（参见第10节）。其主要临床特征是长期大量的水样泻（禁食时粪便量＞750~1000ml/d和非禁食时＞3000ml/d）和低钾血症，酸中毒和脱水症的表现。50%的患者中有相当持久的腹泻，其余的则有重度和中度腹泻交替；33%患者在诊断前1年内有腹泻史，但25%在诊断前有5年以上的腹泻史。常见症状有嗜睡，肌无力，恶心，呕吐及痉挛性腹痛。约≤50%患者可出现高血糖和糖耐量异常。在腹泻发作期间，偶有与类癌综合征相似的面部潮红。

    诊断

    诊断需要证实分泌性腹泻（粪便的渗透压接近血浆渗透压，所有经过测定的粪便渗透压等于粪便中Na和K浓度之和的2倍积）。分泌性腹泻的其他原因尤其是滥用轻泻药必须被除外（参见第27节腹泻）。可施行动脉造影术和超声检查，但在66%患者中见不到肿瘤。用放射免疫法测定血液中的血管活性肠肽明显升高可以确定诊断，但在短肠综合征和感染性疾病中，其值会轻度升高。因为血管活性肠肽很容易降解，故可导致假阴性结果出现。胃酸分泌往往偏低，但其值正常并不能排除该症的诊断。胰液的分泌，空肠的活检和粪便内的脂肪均属正常或轻度异常。在绝大多数患者中，诊断是通过剖腹检查时发现胰腺肿瘤或神经肿瘤而确定的。

    治疗

    治疗从一开始就必须补充液体和电解质。为防止酸中毒，必须给予碳酸氢盐以补充该离子从粪便丢失。因为当再水化完成时，粪便中丢失水分和电解质会增加，所以继续静脉补充可能变得较为困难。奥曲肽可有效控制大多数患者的腹泻，但可能需要大剂量。

    对局限性肿瘤患者，肿瘤切除可治愈50%的患者。对伴有转移的患者，手术切除能见到的全部肿瘤，可使得症状暂时缓解。50%~60%患者，联合应用链佐星和阿霉素，可能减轻腹泻和缩小肿块。化疗是不能治愈的。

    胰高血糖素瘤

    胰腺α-细胞的胰高糖素分泌性肿瘤，可导致高糖血症。

    胰高血糖素瘤极为罕见，与其他的胰岛细胞瘤相似之处是原发性和转移性病灶生长缓慢，15年生存期常见。80%的肿瘤为恶性，症状始发的平均年龄为50岁，80%的患者是女性。

    因为胰高血糖素瘤分泌胰高糖素，所以症状类似于糖尿病，常有体重减轻，正常色素贫血，低氨基酸血症及低脂血症，但其最突出的临床特征是累及四肢的慢性皮疹，并伴有平滑，光亮，绛红色舌和唇炎。伴有表皮坏死的片状脱落，棕红色红斑性的病损被称为坏死性游移性红斑。

    血液中免疫反应性胰高血糖素的水平升高，伴有胰岛细胞瘤的典型血管造影表现可以诊断胰高血糖素瘤，剖腹探查可以证实诊断。

    切除肿瘤可以减轻所有的症状。当肿瘤不能切除，转移或复发时，链佐星和阿霉素的联合应用可使循环血液中免疫反应性胰高血糖素水平下降和症状改善，改善率是50%，但不能改善生存。奥曲肽可部分抑制胰高血糖素的产生，使皮疹消失，但因奥曲肽抑制胰岛素的生成，故葡萄糖耐量可降低。应用奥曲肽能迅速逆转因胰高血糖素过度分解代谢作用所引起的厌食和体重减轻。局部应用，口服或胃肠外锌剂可能导致皮疹的消失，但单纯补液或静脉应用氨基酸或脂肪酸后也可使皮疹消失，这提示皮疹不只是锌缺乏所引起的。

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