右额颞急性硬膜外血肿

　　［病例摘要］

　　男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊

　　患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。

　　体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃，BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski‘s Sign阳性。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 右额颞急性硬膜外血肿

　　（二）诊断依据

　　1.有明确的外伤史

　　2.有典型的中间清醒期

　　3.头部受力点处有线形骨折

　　4.出现进行性颅内压增高并脑疝

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT

　　三、进一步检查（4分）

　　头颅CT平扫

　　四、治疗原则（3分）

　　急诊行开颅血肿清除术

　　右肱骨髁上骨折

　　［病例摘要］

　　女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医

　　急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型）

　　（二）诊断依据

　　1.好发年龄（10岁以下）

　　2.典型受伤机制

　　3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端

　　4.肘后三角关系正常

　　二、鉴别诊断（5分）

　　肘关节后脱位

　　三、进一步检查（4分）

　　右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况

　　四、治疗原则（3分）

　　手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周

　　张力性气胸

　　［病例摘要］

　　男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载  [医 学教 育网 搜集]

　　查体：Bp 80/50mmHg，脉搏　148次/分，R　40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率　148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.张力性气胸

　　2.休克

　　3.多根肋骨骨折

　　（二）诊断依据

　　1.外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）

　　2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）

　　3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）

　　2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等

　　3.血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）

　　4.多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）

　　三、进一步检查（4分）

　　1.立即胸穿，闭式引流

　　2.胸片正侧位

　　3.EKG、Bp持续监测，血气分析等

　　四、治疗原则（3分）

　　1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2

　　2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查

　　3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓

　　异位妊娠破裂出血

　　［病例摘要］

　　女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时

　　于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。

　　既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

　　查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。

　　化验：尿妊娩（±），Hb 90g/L， WBC 10.8×109/L， Plt 145×109/L.B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.异位妊娠破裂出血

　　2.急性失血性休克

　　（二）诊断依据

　　1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现

　　2.有停经史和阴道不规则出血史

　　3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块

　　4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂

　　2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔

　　3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢

　　三、进一步检查（4分）

　　1. 后穹窿穿刺

　　2. 尿、粪常规

　　3.必要时内镜超声协助

　　四、治疗原则（3分）

　　1.输液，必要时输血，抗休克

　　2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除

　　备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm，壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。

　　右输尿管结石

　　[病例摘要］  [医学·教·育网·搜集]

　　男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月

　　3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日

　　查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。

　　腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。

　　化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L， 尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.右输尿管结石（尿酸结石）

　　2.右肾积水，肾功能轻度受损

　　（二）诊断依据

　　1.右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有“痛风”病史

　　2. 右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛

　　3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张

　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.

　　二、鉴别诊断（5 分）

　　1.输尿管肿瘤

　　2.阑尾炎

　　3.尿路感染

　　三、进一步检查（4 分）

　　1.CT检查

　　2.输尿管镜检查

　　四、治疗原则（3分）

　　1.碎石治疗或输尿管切开取石

　　2.术后积极采取预防结石复发的措施

　　上消化道出血

　　［病例摘要］

　　男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天

　　三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天

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