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  • 病案书写规范结核科病历

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2007-6-24

      第四节 结核科病历

      一、结核科病历内容及书写要求

      可按一般病历内容及要求书写,但须注意下列各项:

      (一)病史 现病史中应详细询问结核病的全身症状,如发热(特别是午后低热)、盗汗消瘦、月经紊乱以及植物神经功能紊乱等;结核病的局部症状,如咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替,血尿等;病程中X线检查情况以及抗结核药物应用史。过去史应了解有无淋巴结炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯血史,以及骨、关节 、腹腔、盆腔等结核病史。个人及家族史中应特别注意儿童期的接触史,如与慢性咳嗽、咯血或诊断为肺结核病人的接触。

      (二)体格检查 除全面系统体检外,应特别注意淋巴结有无增大、粘连、瘘管及疤痕;胸廓有无隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄,以及胸腔积液征;锁骨下有无持久存在的小湿罗音;腹部有无揉面感、压痛、包块及腹水征,肝脾有无肿大;骨关节 、神经系统有无异常改变。

      (三)检验及其他检查 常用者有:

      1.X线 胸片对肺、胸膜结核诊断意义较大,应注意类型、病变性质、范围及特点(如上部多见,两侧性,病变多样性及长期不吸收),注意与呼吸系统其他疾病鉴别。X线定期随访观察更为重要。其他系统的结核,X线检查,如胃肠钡餐检查,骨、关节摄片,头部、胸部CT片等,也应酌情进行。

      2.结核菌检查 是最根本的病因学诊断手段。应根据需要进行痰、胸水、腹水、脑脊液及小便等的耐酸杆菌涂片检查,能及时提供诊断。但肯定结核菌,应进行结核菌培养,并可进行药物敏感试验。有条件时可行动物接种。

      3.血沉 可帮助判定病变活动性。

      4.血常规 重症病人可有贫血、白细胞减少等异常。

      5.活组织病理检查 如支气管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。

      6.结核菌素试验 高稀释度(1:10 000或1:100 000)强阳性,可视为活动性感染。

      7.血清、胸水、腹水及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶(ADA)、抗结核抗体。

      二、结核科病历示范

      入 院 记 录

      何敏香,女性,26岁,已婚,浙江宁波籍,汉族。上海电镀厂工人。因右侧胸痛咳嗽三周余,发热二周,于1991年5月26日入院。

      患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛,尤以深吸气及咳嗽时明显,当时以为、“神经痛”而未介意。以后渐感全身倦怠不适,咳嗽加重,但无痰。至5月9日午后出现畏寒、发热,但无鼻塞、咽痛,自服“速效感冒片”无效。二天后体温升达39℃。方就诊于本单位医务室,仍按“上感”处理,但症状不缓解,每日午后仍发热,38.5~39℃,胸痛较前减轻,咯少量白色粘痰,不咯血。有盗汗、乏力,胃纳差。故于5月14日来我院门诊摄胸片及超声检查,报告为右侧胸腔积液,胸穿抽液检查,胸液为渗出性。给予异烟肼及链霉素治疗,一周后咳嗽减轻,仍有发热,活动时出现胸闷、气急,左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐和腹痛、腹泻。小便正常。故于今日收容入院。

      平素身体健康,无结核病史。近二年经常中上腹痛,无节律性,时有嗳气及反酸,曾在我院行上消化道钡餐检查,诊断“胃窦炎”。1980年施行双侧扁桃体摘除术。无药物过敏史。

      生长于上海。无烟酒嗜好。月经16(6/28),量中等,性状正常。孕2、产1、人流1、。丈夫患有高血压病。

      父亲患胃癌已病故。母亲于10年前有肺结核病史,经治疗后病情稳定。兄弟姐妹4人,身体均健康。一子体建。否认家族中有遗传病史。

      体格检查 体温36.7℃,脉搏84/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤、巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及。头颅无畸形。双眼结膜无充血水肿,瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,鼻通气良好。耳无脓性分泌物。口唇无发绀。咽无充血。[医学教育网 搜集 整理]

    最后诊断(1991-6-1) 初步诊断
    1.结核性渗出性胸膜炎,右侧 1.结核性渗出性胸膜炎,右侧
    2.慢性胃窦炎 2.慢性胃窦炎
    3.龋病 3.龋病
    4.扁桃体摘除术后  
    文正彤 文正彤/肖又红

      入 院 病 历

    姓名 何敏香 工作单位职别 上海电镀 厂工人
    性别 地址 上海市河南路120号
    年龄 26岁 入院日期 1991-5-26
    婚否 已婚 病历采取日期 1991-5-26
    籍贯 浙江宁波 病历记录日期 1991-5-26
    民族    

      主诉 右侧胸痛、咳嗽三周余,发热二周。

      现病史 患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛,呈针刺样痛,尤以深呼吸、咳嗽及右侧卧位时明显。当时以为“神经痛”而未介意。此后渐感全身无力,咳嗽加重,无痰。至5月9日午后出现畏寒、低热,但无鼻阻、咽痛,自服速效感冒片无效。二天后体温升达39℃,方就诊与本单位医务室,经按“上感”处理,症状不缓解,每日午后仍发热,体温波动于38.5~39℃。胸痛较前减轻,咳嗽伴少量白色粘痰,不咯血,有盗汗、乏力、胃纳减退。5月14日来我院门诊摄胸片及超声波检查,发现右侧胸腔积液,行胸腔穿刺抽液检查,胸液系渗出性改变。给予异烟肼及链霉素治疗。一周后咳嗽减轻,但仍有发热,活动时出现胸闷、气急,左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐及腹痛、腹泻,小便如常。今日收容入院。

      过去史 平素身体健康。幼年曾患“麻疹”。否认肝炎、结核病史。近10年未行预防接种。

      系统回顾

      五官器:无畏光、长期流泪、流脓涕、嗅觉和听力障碍史。

      呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、呼吸困难及咯血史。[医学教育 网 搜集整理]

      循环系:无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。

      消化系:近两年经常中上腹痛,无节律性,时有嗳气及反酸,曾在我院行上消化道钡餐检查,诊断为“胃窦炎”。无慢性腹泻、呕吐、呕血及黑便史。

      血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

      泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

      神经精神系:无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。

      运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。

      内分泌系:无畏寒、怕热、多汗多饮及多食史。

      外伤、手术史:1980年因反复发生扁桃体炎,曾施行双侧扁桃体摘除术。无外伤史。

      中毒及药物过敏史:无。

      个人史 生长于上海,一直居住在本市。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好。月经 16(6/28) ,量中等,性状正常。孕2、产1、人流1、。丈夫有高血压病。

      家族史 父亲患胃癌已病故。10年前母亲患肺结核,经治疗后病情稳定。兄弟姐妹4人,身体均健康。一子体健,否认家族中有遗传病史。

      体 格 检 查

      一般情况 体温36.7℃,脉搏84/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa.发育正常,营养中等。神志清楚,平卧位,应答切题,体检合作。

      皮肤 色泽正常,无黄染,弹性好。无水肿、皮疹、皮下出血、肝掌、血管蛛及皮下结节 .

      淋巴结 浅表淋巴结未触及。

      头部

      头颅:无畸形,发黑有光泽,无脱发。

      眼部:眉毛无脱落,眼睑无水肿及下垂,无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤,运动自如。睑结膜不充血,无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡、斑翳。两侧瞳孔等大同圆,对光反应、调节反应灵敏。视力无明显异常。

      耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,无牵拉痛,乳突无压痛。听力无明显减退。

      鼻部:无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛。

      口腔:无特殊气味。唇无发绀,无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着。龋病,齿龈颜色正常,无出血、肿胀、溢浓及色素沉着。伸舌居中,扁桃体缺如,悬雍垂居中。咽部无充血声音无嘶哑。

      颈部 对称,颈无抵抗,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管略向左侧偏移。甲状腺不大,未触及结节及细震颤,无血管杂音。

      胸部 右侧胸廓饱满,胸壁无静脉怒张及压痛,未触及肿块。

      肺部 视诊:右侧呼吸动度明显减弱,节律规则。[医学教育 网 搜集整理]

      触诊:右侧锁骨中线第4前肋间以上语颤增强,以下语颤减弱,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

      叩诊:右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下,肩胛角线第7肋间以下叩诊浊音。左肺叩诊呈轻度过度反响。

      听诊:右肺叩诊浊音区呼吸音消失,第4前肋间以上可闻及支气管泡呼吸音。左肺呼吸音略增强。未闻及干罗音及湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。

      心脏 视诊:心前区无膨隆,心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外1cm处。

      触诊:心尖搏动同视诊,未触及细震颤,无抬举性搏动。

      叩诊:锁骨中线距前正中线8cm,心浊音界见附图。

    右(cm) 肋间 左(cm)
    未叩出 3
    5
    8
    10

      听诊:心音有力。心率84min,心委齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。P2=A2,P2不亢进。

      腹部 视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动度波,腹式呼吸存在。

      触诊:腹壁柔软,全腹无压痛及反跳痛,肝肋缘下未触及,剑突下1.5cm,质软,无触痛。脾肋缘下未触及。全腹未触及包块。

      叩诊:肝上界未叩出。腹无移动怀浊音,两季肋部及肾区无叩击痛。

      听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区未闻摩擦音,未闻及血管杂音。

      外阴及肛门 发育及外形正常,肛门无痔、瘘。

      脊柱及四肢 脊柱无畸形、无压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形,无杵状指、趾。双下肢无凹陷性水肿,无外伤、骨折、静脉曲线。肌张力及肌力正常。未见肌萎缩,关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常。

      神经系 四肢运动及感觉良好,肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出、两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

      检验及其他检查

      血像:红细胞计数4×1012/L,血红蛋白120g/L,白细胞计数5.3×109/L,中性72%,淋巴28%.

      尿、粪常规:无异常。

      X线胸片:右第4肋间以下大片状浓密阴影,密度均匀;阴影上缘外高内低,呈弧形;膈影模糊,为右侧胸腔中等量积液表现。

      小结

      患者因右侧胸痛咳嗽三周余,发热二周收容入院。自本月1日始出现右侧胸痛,以深吸气及咳嗽时为著,感全身无力。一周后全出现午后发热,伴有盗汗咳嗽加重,曾按感冒治疗无效。经我院摄胸片及超声检查,诊断右侧胸腔积液,胸液检查为渗出性,给予抗结核药治疗,一周后上述症状减轻,但出现胸闷、气急,左侧卧位气急加重,故于今日入院。体检:体温36.70C,脉搏84/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg)。一般情况尚好,气管略左移。右侧胸廓饱满,呼吸动度明显减弱,右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛角线第7肋间以下叩诊浊音,语颤减弱,呼吸音消失,心率84/min,心律齐,肝、脾未触及。血白细胞计数5.3×109/L,中性72%.胸片提示:右侧胸腔中等量积液。

    最后诊断(1991-6-1) 初步诊断
    1.结核性渗出性胸膜炎,右侧 1.结核性渗出性胸膜炎,右 侧
    2.慢性胃窦炎 2.慢性胃窦炎
    3.龋病 3.龋病
    4.扁桃体摘除术后
    文正彤/肖又红 肖又红/田大江

      (二)诊疗计划

      1.胸部超声检查定位。

      2.即日起行胸腔穿刺抽液,同时做胸膜活检。胸水送检常规、蛋白、找耐酸杆菌及普通培养和结核菌培养,加药敏试验。如胸水为血性,须检查瘤细胞。如胸水为乳糜性,须查微丝蚴(5月26日)。

      3.连续三天送痰,涂片、集菌、培养找耐酸杆菌(5月27~29日)。

      4.明晨抽血查肝功、肾功、血沉。明日上午行OT试验(1:1万)。

      5.复查X线胸片(5月27日)。

      6.目前对症处理。

      7.确诊后予抗结核药治疗。方案可行短程疗法:先用异烟肼、利福平、链霉素2个月(强化治疗),继用异烟肼、利福平6个月(巩固治疗)。

      8.中毒症状严重及胸水量多时,加用皮质激素。

      (病程记录从略)

      文正彤/肖又红

      1991-7-2 出院记录

      患者女性,26岁,上海电镀厂工人。因右侧胸痛、咳嗽三周余,发热两周,拟诊结核性渗出性胸膜炎于1991-5-26入院。入院后抽胸水检查为淡黄色渗出液,胸水中未找到耐酸杆菌,胸膜活检发现结核病变。OT试验(1:1万)强阳性。血沉40mm/h.住院期间共抽胸水两次,痰涂片、集菌、培养3次阴性。给予异烟肼300mg/d,利福平450mg/d及链霉素0.75g/d 治疗,目前患者一般情况好。复查X线胸片报告右侧胸腔积液基本吸收。血沉24mm/h.于今日出院。住院37天。

      出院诊断:①结核性渗出性胸膜炎,右侧;②慢性胃窦炎;③龋病

      出院建议:①全休两月;②继续服用异烟肼300mg,1/d,利福平450mg,1/d,链霉素0.75g肌注,1/d,1周后停链霉素,继续用异烟肼和利福平6个月;③门诊随访。

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