第6节 胸膜腔穿刺术

　　1. 胸腔穿刺术的操作应注意哪些事项？

　　1.操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）lOmg，或可待因0.03g以镇静止痛。

　　2.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3—0.5ml，或进行其他对症处理。

　　3.一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50—l00ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，

　　以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需lOOml，并应立即送检，以免细胞自溶。

　　4.严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

　　5.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈损伤腹腔脏器。

　　2. 简述胸腔穿刺术的并发症和处理原则？

　　1.血胸：可能因穿刺部位不正确，刺破肋间动静脉所致，有时原因不明。处理：①如抽胸水过程中发现胸膜腔出血，应停止抽胸水。②向病侧卧。③观察病员脉搏、血压、每小时1—2次，如4小时后无变化，即可延长观察时间。④以后仍可继续抽胸水。

　　2.气胸：系针头后皮管末夹紧，漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。处理：按气胸多少加以处理。由于皮管未夹紧而漏入之空气，尽量争取抽出，因穿破脏层胸膜所致者，按自发性气胸处理。

　　3.穿刺口出血：用消毒纱布按压及胶布固定即可。

　　3. 胸腔穿刺术的常用穿刺点有哪些？

　　穿刺选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声波检查确定。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上做标记。

　　4. 简述胸腔穿刺术的操作要点？

　　1.体位 患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂

　　2.穿刺部位 选择叩诊实音、呼吸音消失的部位作为穿刺点，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7～9肋间；或采用超声波检查所定之点。

　　3检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。

　　4术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入至阻力突然消失，将注射器接上，松开血管钳，抽吸胸液，助手协助用血管钳固定穿刺针，并配合松开或夹紧乳胶管。

　　穿刺时应注意：

　　1.抽吸液体时不可过快、过多，第一次抽吸液量不超过700ml，以后每次一般不超过1000ml.

　　2.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。

　　3.穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时，立即停止操作并给予适当处理。

　　4.抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。

　　第7节 腹膜腔穿刺术

　　1. 行腹腔穿刺术时可选用的体位有哪几种？

　　患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。

　　2. 放腹水的病人，有哪些注意事项？

　　放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。

　　3. 简述腹腔穿刺术的操作要点？

　　1.体位 患者多取半位，面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，兴趣起患侧上臂。

　　2.穿刺部位 选择叩诊实音、呼吸音消失的部位作为穿刺点，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7～9肋间；或采用超声波检查所定之点。

　　操作步骤

　　（1）穿刺部位常规消毒，术者带无菌手套，铺洞巾，用1～2％普鲁卡因逐层麻醉至腹膜臂壁层，当针尖有落空感并回抽有腹水时拔出针头。

　　（2）检查腹腔穿刺针是否通畅，连接乳胶管，以血管钳夹紧，从穿刺点进针，有落空感时即达腹腔（一般仅1.5～2.0cm），放开血管钳腹水即可流出。若系诊断性穿刺，抽出少量腹水作检查之用即可拔出；若为治疗放液，一般最多不超过5000ml，放液速度不可过快。

　　（3）放液完毕，拔出针头，复盖无菌纱布，测腹围，若穿刺孔有腹液渗出，可涂火棉胶封闭创口，然后用多头腹带包扎。

　　4. 腹腔穿刺术的常用穿刺点有哪些？

　　患者可坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。

　　选择适宜的穿刺点：①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1／3交点，此处不易损伤腹壁动脉；⑥脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；②侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺；④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。

　　第8节 腰椎腔穿刺术

　　1. 腰椎穿刺术的穿刺部位有哪些？

　　以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3-4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

　　2. 腰椎穿刺术后处理有哪些？

　　术后患者去枕府卧（如有困难则平卧）4-6小时，以免引起术后低颅压头痛。

　　3. 试述腰椎穿刺术的操作要点？

　　1.嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢胞窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。 2.确定穿刺点，以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3—4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

　　3.常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞巾，用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。4.术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4—6cm，儿童则为2—4cm.当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。5 放液前先接上测压管测量压力。6.撤去测压管，收集脑脊液2—5m1送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。7.术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。8.术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）4—6h，以免引起术后低颅压头痛。

　　4. 腰椎穿刺时应注意哪些事项？

　　注意事项

　　1.严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视头水肿或有脑疝者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。

　　2.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并做相应处理。

　　3.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性注入药液。

　　第9节 骨髓穿刺术

　　1. 骨髓穿刺术的适应征有哪些？

　　1.各类血液病，如各种白血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等。

　　2.某些传染病或寄生虫病，有助于确定病原体，如疟疾、黑热病及伤寒等。

　　3.疑有骨髓原发性或转移性肿瘤。

　　4.借助骨髓内发现特殊细胞诊断高雪氏病，尼曼匹克氏病。

　　5.败血症可行骨髓培养了解病原菌。

　　2. 骨髓穿刺时应注意哪些事项？

　　1.术前应做出凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止做骨髓穿刺。

　　2.注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

　　3.穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。

　　4.抽吸液量如做细胞形态学检查不宜过多，过多会使骨髓液稀释，影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。

　　5.骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。

　　3. 骨髓穿刺术最常用的穿刺部位是什么？

　　①髂前上棘穿刺点，位于髂棘后1-2cm.②骼后上棘穿刺点，位于骶椎两则，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄薄（约1.0cm左右），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外，但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需做胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。

　　4. 试述经髂骨行骨髓穿刺术的操作要点？

　　依据患者个体情况，穿刺点可选在髂后上棘、髂前上棘。

　　1.髂后上棘穿刺术

　　（1）体位患者取侧卧位，双腿屈向胸前，使腰骶部向后突出，易于触到髂后上棘。

　　（2）局部皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，用1～2％普鲁卡因局部浸润麻醉达骨膜。

　　（3）左手固定局部皮肤，右手持穿刺针，在选择穿刺点与背部垂直方向刺入抵达骨膜后，左右旋转式钻入，通过骨皮质，达骨髓腔时突感空松，再时针1cm，针头即可固定不动。

　　（4）取出针芯，接10ml干燥注射器，缓缓用力抽吸，当血液一出现于针管时立即停止抽吸，此时抽得的骨髓量约0.2ml，过多则混进血稀释，若行骨髓培养，则需抽取5～10ml.

　　（5）拔下注射器及穿刺，迅速将骨髓液注至玻片上，供推片制标本。局部碘酒消毒，并盖纱布，压迫1～2分钟，以胶布固定。

　　2.髂前上棘穿刺术

　　患者仰卧或测卧位，取髂前上嵴向后约2～3cm髂缘最宽处或在其旁侧为穿刺点，其余步骤同上。

　　第10节 开放性伤口的止血包扎

　　1. 填塞法、止血带法的缺点是什么？

　　止血带法：能有效地制止四肢出血。但用后可能引起或加重胶端坏死、急性肾功能不全等并发症，因此主要用于暂不能用其他方法控制的出血。

　　填塞法：用于肌肉、骨端等渗血。先用1—2层大的无菌纱布铺盖伤口，以纱布条、绷带等充演其中，外面加压包扎。此法的缺点是止血不够彻底，且增加感染机会。

　　2. 止血带法止血的注意事项有哪些？

　　使用止血带的注意事项：①必须作出显著标志（如红色布条），注明和计算时间。⑧连续阻断血流时间一般不得超过l小时，如必须继续阻断血流，应每隔l小时放松1—2分钟。②要避免止血带勒伤皮肤，勿用绳素、电线等缚扎；用橡胶管（带）时应先在缚扎处垫上1—2层市。还可用帆布带或其他结实的布带，加以绞净绞紧作为止血带（

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