22、讨论下一步诊治计划：钼靶、活检、手术

　　09 甲状腺腺瘤

　　问诊内容评分条目

　　1、检查者自我介绍

　　2、解释自己的职务和作用

　　3、询问病人的姓名

　　4、主要症状：颈前肿物

　　5、起病时间：发现一天

　　6、病情进展：发现至今无明显增大

　　7、肿物大小：如荔枝大

　　8、重要阴性症状：肿物不疼痛

　　9、重要阴性症状：无心悸

　　10、重要阴性症状：无多饮多食，多汗

　　11、重要阴性症状：无明显消瘦

　　12、既往病史：平素体健

　　13、婚姻生育史：生有一女，丈夫及女儿均体健

　　14、家族史：家族无人患同样疾病

　　15、月经史：13 5～6/28～30 04.3.12

　　16、讨论初步诊断：甲状腺腺瘤？

　　17、讨论下一步诊治计划：

　　B超，手术、病理活检

　　10 甲状腺功能亢进

　　问诊内容评分条目

　　1.检查者自我介绍

　　2.解释自己的职务和作用

　　3.询问病人的姓名

　　4.主要症状：颈前肿大

　　5.起病时间：三个月前发现

　　6.病程进展：渐增大

　　7.伴随症状：突眼

　　8.伴随症状：心悸

　　9.伴随症状：手颤、疲倦乏力

　　10.伴随症状：多饮、多食、多汗

　　11.伴随症状：失眠

　　12.体重下降

　　13.治疗：无进行任何治疗

　　14.既往病史：二十年前曾患“急性黄道型肝炎”已治愈

　　15.婚姻生育史：有一小孩，爱人、孩子均体健

　　16.家族史：家中无相同病症

　　17.讨论初步诊断：甲状腺功能亢进？

　　18.讨论下一步诊治计划：

　　测量基础代谢率、甲状腺功能测定、镊131I率的测定待确诊后择期手术

　　11 急性澜尾炎

　　问诊内容评分条目

　　1、检查者自我介绍

　　2、解释自己的职务和作用

　　3、询问病人的姓名、年龄

　　4、主要症状：右下腹痛

　　5、起病时间：4小时

　　6、疼痛特征：呈胀痛，逐渐加重

　　7、病情进展：开始在晚餐后出现胃痛，服用“达喜、藿香正气丸”无效

　　8、病情进展：一小时前转变成右下腹痛

　　9、伴随症状：发热、自觉稍热但未量体温

　　10、伴随症状：恶心、呕吐，呕出物为胃内容物

　　11、重要阴性症状：无呕血

　　12、重要阴性症状：无排黑便及血便

　　13、重要阴性症状：无尿频、尿急、尿痛、无血尿

　　14、重要阴性症状：无腰背痛

　　15、既往史：十年前曾得“肝炎”，在当地医院就诊已治愈

　　16、个人史：生长在广州，嗜烟，1包/日

　　17、婚育史：生一个男孩，爱人及儿子均健康

　　18、家族史：家族无人患同样疾病

　　19、初步诊断

　　20、讨论下一步诊治计划

　　12 腹外疝

　　问诊内容评分条目

　　1.检查者自我介绍

　　2.解释自己的职务和作用

　　3.询问病人的姓名、年龄——男性，53岁

　　4.主要症状：右腹股沟肿物反复突出

　　5.发病时间：半年前

　　6.病因：搬重物时突然出现肿物

　　7.进展：近来肿物突出频繁，增大

　　8.程度：步行，劳动等时候肿物突出

　　9.程度：休息，平卧时候肿物消失

　　10.伴随症状：间伴局部疼痛

　　11.治疗：外用中药无效

　　12.加重因素：劳累，咳嗽等

　　13.有意义的阳性症状：肿物突入患侧阴囊

　　14.有意义的阴性症状：双侧阴囊无红肿热痛

　　15.过去史：体健

　　16.家族史：家中无类似病症

　　17.讨论初步诊断：腹外疝（斜疝）可能

　　18.讨论下一步诊治计划：明确诊断，制定治疗方案（疝修补的方法）

　　13 结肠癌

　　问诊内容评分条目

　　1.检查者自我介绍

　　2.解释自己的职务和作用

　　3.询问病人的姓名、年龄——男性，60岁

　　4.主要症状：大便习惯性状改变

　　5.起病时间：3个月前

　　6.病因：不清楚

　　7.进展：腹泻，便秘交替出现，近来有黏液脓血便

　　8.程度：近来排黏液脓血便严重

　　9.伴随症状：疲倦、低热

　　10.伴随症状：间腹胀腹痛

　　11.治疗：多次在门诊治疗，可缓解，易复发

　　12.加重因素：吃刺激食物

　　13.有意义的阴性症状：肛门口无异物突出

　　14.有意义的阴性症状：消瘦，体重下降5Kg

　　15.过去史：有多年“痔”病史

　　16.家族史：其母亲因“结肠癌”已去世

　　17.讨论初步诊断：结肠癌可能

　　18.讨论下一步诊治计划：

　　尽快行肠镜，钡灌肠，B超检查，明确诊断，制定治疗方案

　　14 肠梗阻

　　问诊内容评分条目

　　1.检查者自我介绍

　　2.解释自己的职务和作用

　　3.询问病人的姓名、年龄——女性，30岁

　　4.主要症状：腹痛，腹胀，呕吐，便闭

　　5.发病时间：24小时前突然起病

　　6.持续时间：绞痛半小时后缓解10分钟

　　7.进展：阵发性绞痛渐加剧

　　8.程度：绞痛难忍，无法进食

　　9.伴随症状：发热T 38℃

　　10.伴随症状：口干

　　11.治疗：昨晚急诊，静脉点滴，无效

　　12.加重因素：进食后腹痛腹胀加重

　　13.有意义的阴性症状：起病前大便正常

　　14.有意义的阴性症状：无黏液脓血便

　　15.过去史：同年因急性阑尾炎行阑尾切除术

　　16.家族史：家中无相同病症

　　17.讨论初步诊断——肠梗阻可能

　　18.讨论下一步诊治计划：

　　尽快行腹平片，钡灌肠等检查，明确诊断，制定治疗方案

　　15 胃癌

　　问诊内容评分条目

　　1.检查者自我介绍

　　2.解释自己的职务和作用

　　3.询问病人的姓名、年龄——男性，50岁

　　4.主要症状：剑突下隐痛，加重并消瘦

　　5.病因：不清楚

　　6.进展：开始为饭后隐痛，近来疼痛渐加重，失规律

　　7.程度：疼痛较严重，难忍

　　8.伴随症状：恶心、呕吐

　　9.伴随症状：纳差，疲倦，乏力

　　10.伴随症状：体重下降约5Kg

　　11.治疗：服用制酸药疼痛能缓解，但短期内症状反复发作

　　12.加重因素：进食刺激性食物

　　13.有意义的阴性症状：无呕吐宿食

　　14.有意义的阴性症状：无腹泻，无排黏液血便

　　15.过去史：有20多年的胃溃疡病史

　　16.家族史：其祖父死于胃癌

　　17.讨论初步诊断：胃癌可能

　　18.讨论下一步诊治计划：

　　尽快行胃镜，钡餐，B超检查，明确诊断，制定治疗方案

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