一、病史采集：头痛高血压

　　二、病例分析：直肠癌贫血（睑结膜苍白）

　　1、诊断依据：略

　　2、鉴别诊断

　　（1）内痔：均便鲜血，本例直肠指诊不符合，肛门镜检即可确诊

　　（2）直肠息肉：也可引致血便，有炎性息肉和腺瘤性息肉等，除形态差别外，病理活检可明确诊断。

　　（3）慢性细菌性痢疾：可有黏液血便，粪便检查和培养有阳性所见，抗生素治疗有效，不伴有直肠肿物。

　　（4）溃疡性结肠炎：为炎性肠病的一种，可有腹泻和黏液血便的表现，结、直肠内可有溃疡或炎性息肉，结肠镜检查及病理活检可鉴别。

　　（5）直肠黏膜脱垂

　　3、进一步检查

　　（1）纤维肠镜检查，并取活体组织病理检查，为确诊所必需。

　　（2）钡剂灌肠，了解全结肠情况，除外多发病灶。

　　（3）腹部及盆腔B超及CT检查：N9.fl中NNN情况及有无肝或淋巴结转移。

　　（4）肿瘤标记物，特别是CEA测定，作为辅助诊断，并可作为根治手术后，随诊的观察方法。

　　4、治疗

　　（1）一般治疗：注意休息，加强营养。

　　（2）对症支持治疗：贫血严重时输注红细胞

　　（3）手术治疗：腹会阴联合直肠癌切除术。

　　（4）不能切除时，行乙状结肠造瘘。

　　（5）辅助治疗：放化疗、免疫治疗、中医中药治疗等。

　　三、体格检查：

　　1、肺部听诊

　　（1）听诊方法、顺序正确（3分）；

　　听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称部位进行对比。

　　（2）能表述肺部听诊四种主要音的名称（4分）

　　正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。

　　2、扁桃体检查

　　（1）体位，操作方法正确（1分）

　　被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2/3与后l/3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。

　　（2）指出主要检查项目（2分）

　　检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物，反射。有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。

　　3、Murphy征

　　检查者左手掌平放在被检查者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点，告知其缓慢做深吸气，判断Murphy征阳性，突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点压痛。

　　提问：Murphy征阳性提示什么？

　　答：提示胆囊炎症。

　　四、操作：胸穿

　　（1）患者体位正确（3分）；穿刺前先测量血压。（1分）模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。（2分）

　　（2）穿刺点选择正确（3分）；穿刺点选在左胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间。

　　（3）消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（8分）；常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。（1分）戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套。左手捏住手套反折处。右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分）覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。（2分）

　　（4）模拟穿刺操作正确（4分）考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺，转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过l000毫升。（1分）助手用止血钳协助固定穿刺针：以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后。转动三通活栓使其与外界相通。排出液体。（1分）如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住。穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液。（1分）抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。（1分）

　　（5）术后处理正确（1分）术后再次测血压。严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。

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