20年前,美国学者提出的“下台阶”(step-down)方案是大家熟知和应用至今的,即对早期类风湿关节炎(RA)患者,为及时控制症状和防止关节损伤,积极联合几种药物同时使用,如一种非类固醇类抗炎药(NSAID)或糖皮质激素,加甲氨蝶呤和一至两种缓解病情抗风湿药(DMARDs)。治疗几个月使患者病情改善后再逐渐减量或停用某种药物,最后以一两种DMARDs长期维持。
近年,许多随机对照临床试验显示,早期RA的缓解是可实现的治疗目标。但是,在日常临床工作中这一目标是否可以实现?在本次EULAR会议上,荷兰医师库波(Kuper)的回答是“可以实现的”。她的结论来自正在进行的一项对新发病RA患者的前瞻性研究。该研究结果表明,严格掌握“上台阶”(step-up)DMARDs方案,在日常临床实践中可使早期RA缓解。
上台阶DMARDs方案是,RA患者确诊后,开始以甲氨蝶呤15mg/周,并逐渐增至25mg/周,维持8周。如在12周时尚未缓解则加柳氮磺吡啶2.0g/d或3.0g/d,维持至20周。如到24周仍未缓解则加肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂阿达木单抗(或英夫利西单抗/依那西普),并依病情调整药量。在此期间患者可继续用NSAID,或泼尼松龙10mg/d,及关节腔糖皮质激素。
在169例平均病程16周、疾病活动性评分(DAS)28>3.2的RA患者中,按该方案治疗的结果显示,缓解率在第8周为15.5%,12周和20周分别升至22.2%和30.7%,48~52周达51.0%.估计第一次平均缓解时间为25周。
库波认为,该研究的意义在于证实在日常临床工作中,对新近发病的RA用上台阶DMARDs方案,有可能达到高临床缓解率。但这仅是该方案的第一个证据。
本人认为,对比下和上台阶方案确有较大差异,如前者推出时尚无TNF拮抗剂,后者则利用了TNF拮抗剂的快速疗效;甲氨蝶呤的起始和维持量在前者均明显低于后者;前者推荐选用多种DMARDs(如金制剂、青霉胺、氯喹和柳氮磺吡啶),后者仅限柳氮磺吡啶(对磺胺过敏者应做何选择?)。
总之,由于下和上台阶方案尚无对照资料,目前无法判断两者对早期RA的疗效和安全性有何差异。不过无论如何,上台阶方案有新意,而下台阶方案是行之有效和不可取代的,尤其对发展中国家和低收入患者。