文章导读：无论供肝是左半肝还是右半肝，我们都要求供者最多只能捐献其肝脏体积的65%，但是实践操作过程中要相对保守一点，保留供体至少40%的肝脏，以确保供者安全。

　　目前，肝移植界对是否应该在右半肝移植物中包含肝中静脉的问题上意见不一。包含肝中静脉的右半肝移植物对受体提供更多有功能的肝脏体积，但是也增加了供体的风险，您如何看待该问题？

　　郑树森教授：一般而言，无论供肝是左半肝还是右半肝，我们都要求供者最多只能捐献其肝脏体积的65%，但是实践操作过程中要相对保守一点，保留供体至少40%的肝脏，以确保供者安全。包含肝中静脉的右半肝移植物，对于患者来说有两个好处，其一，捐肝体积较大，其二保证了右半肝的血供。但是对于捐献者而言，可能危险性更大一些，具体情况需要综合考虑。当然也有的供体肝功能非常好，肝的容量也非常大，如捐献包含肝中静脉的右肝后，供体自己留下足够大的肝脏是可以考虑的。如果这个供体本身肝脏的容量较小，应该慎重考虑，不一定要包括肝中静脉。但是如果不含肝中静脉，出现右肝前叶淤血问题怎么办？此时，我们可以进行血管重建，即将右半移植肝脏V、VIII段的静脉连接起来，这样就可以避免淤血问题，移植后效果比较好。如果肝静脉不重建，可能会导致V、VIII段肝组织淤血，从而引发肝功能损害。对于活体肝脏移植，受体得到的肝脏至少需要达到其体重的0.8%才是安全的，如果低于这个数字就很可能引起小肝综合征。另外，还需要根据受体的病情严重程度、受体的体重等来估计供肝的大小，不能千篇一律。

　　目前国内外专家对活体肝移植术是否需要行肝中静脉重建问题意见不一，您认为在什么情况下必须重建肝中静脉？

　　周宁新教授：关于这个问题，我接触并观察过两种完全对立的学术观点，日本的TANAKA教授刚开始做的时候是把肝中静脉保留给供体，一般是不切取肝中静脉，而范上达教授从右半肝开始把肝中静脉也带到了受体上，他很大胆的在国际上进行尝试，这对受体相对是比较有利的，但是对供体有较大的风险，范教授的手术方式和定位比较精确，他除了精确计算肝体积外，还比较关注肝中静脉的位置，最终得出的结论是移植的关键是看两边肝脏体积的比例。如果取供体的右半肝，他的左肝相对小，那么肝中静脉最好是保留给供体，如果供体的左肝大小合适，保留下来的肝脏体积足以满足他的需求，那么肝中静脉的切取原则上是安全的。技术上我认为肝中静脉的走行是需要注意的地方，因为两个人不可能有一样的解剖结构而且肝中静脉除了主干以外，往下还有几个主要的侧枝，如果侧枝较大，那么很可能会影响到供体的肝双叶，所以明确肝中静脉的走行，有没有侧枝是很重要的。这个问题目前还存在争议。换句话说：肝中静脉的切除与否，是在既保证供体安全，又能满足受体所需的前提下；视到底有没有损失到有生命力的肝脏实质而定，如果损失的比较大，就不能切取肝中静脉，或者保留肝中静脉的侧枝，这需要更精细的外科解剖技术，而数字成像可以解决这个问题，术前做肝中静脉的数字显影，可以确定主要侧枝的方向，保证供受体都不受损失。

　　过去肝移植的供体来源主要是尸肝，新的法律出台后，活体肝移植又成了一个发展方向。而最近大家比较关注的脑死亡立法又会对肝移植有什么影响呢？

　　杨甲梅教授：过去大家都寄希望于“废品（尸肝）”的利用，但是从目前的形式来看这并不是一个方向，早晚要取消，当然应用这一途径去取得一部分肝脏也是可以的。如果脑死亡立法实施并得到大家的认可，就会有很多器官可以利用，但是在脑死亡立法出台以前，肝移植并非技术上不可行，而是供体来源上出现了瓶颈。现在肝移植的倾向是活体肝移植，这就面临着伦理学问题，因为健康人经历一次大型手术，也有死亡的可能。我个人认为拿活体供体去治疗一个恶性肿瘤的患者是不太合理的。首先，恶性肿瘤很容易复发，尤其是晚期肝癌；其次，活体供体要求一定要是血缘关系三代以内或者直系亲属的，而病毒性肝炎常表现为家族性，所以供体有可能是HBV携带者。肝移植最近几年一直是医学界争论的焦点，虽然受到一些限制，但仍在不断的发展，因为很多患者的生命需要挽救。那么具体怎么做？这就要求我们的操作要更加符合伦理学、法律法规，为患者、家庭、社会都带来福利。

　　与尸体肝移植相比，成人活体肝移植有哪些优点与不足？

　　周宁新教授：活体肝移植在某种程度上应该可以说是取代或者更多的去弥补尸体供肝来源的不足，现在都很忌讳用死囚犯的尸肝，加上我国的脑死亡法还没有通过，所以国内面临的供体短缺的问题很严峻。目前我国的肝移植倾向于走日本、韩国、香港及台湾那样的供肝来源模式，供肝近80%以上来源于活体捐献者，这种趋势可能是一个必然。活体供肝的优点很多，供体可以在受体需要的时候及时的供肝给受体，同时热缺血时间几乎为零，加上供受体之间的血缘关系，亲人、朋友等社会群体的关注，使患者信心增强，心理上得到安慰。但是从技术上讲，活体肝移植的难度比尸肝移植大得多，并且风险更大。首先供体肝脏的切去后，一定要保证其100%的安全，同时供肝的体积大小要能保证受体的正常功能，所以需要在术前进行很精确的计算。劈开肝脏的医|学教育网 搜集整理手术难度相对要更高一些，尤其是小血管、小胆管的吻合。我认为经过一段时间培训与实践，技术上的难度我们应该可以突破，相信未来我们能达到像日本、韩国那样活体供肝的普及程度，甚至可达到2个供体移植给受体。国外有的地方已经达到这种水平，已经在一些大型医院开展，甚至可以通过腹腔镜下或者达芬奇机器人微创技术进行操作，来保证供体的创伤能尽可能的降到最低，我觉得这是很有前景的。总体而言，活体供肝是未来发展的一个趋势，对广大医生来说也是一个挑战，但是它不可能替代尸肝移植，未来脑死亡法公布以后，尸肝还是会占到相当的比例。

　　您在活体肝脏移植方面经验丰富，有什么注意事项可以和大家分享？

　　郑树森教授：我个人认为活体肝脏移植的技术要求比较高，是在既往尸体肝移植的基础上，积累了丰富的经验，才有条件进行活体肝脏移植；其次，活体肝移植的术者需要经过一个全面规范的活体肝移植培训；第三，需要一个技术力量较强的团队，而且该团队的各个层次还必须具备非常精湛的技术，配合起医|学教育 网搜集整理来才会比较顺利；第四，必须具有较高的硬件设施，除了外科医生以外，还需要把影像、超声结合起来，只有具备了这些条件才能把活体肝移植做好。

　　相对于已经成熟的尸体肝移植，国内活体肝移植尚处于起步阶段。您如何看待我国活体肝移植的前景？

　　郑树森教授：相对于已较为成熟的尸体肝移植，活体肝移植仍属起步阶段，中国的活体肝移植事业面临着巨大的挑战和机遇。不仅在器官捐献方面仍面临着社会学、伦理学和法律等诸多问题；活体肝移植手术过程更为复杂、技术难度更高，既要确保剩余肝脏足以满足供体自身需要（供体安全性），又要保证获得的供肝移植后发挥足够的功能（供肝有效性），这需要外科医生精益求精，不断改良外科技术；同时移植术后的胆道并发症、血管并发症和排斥反应等仍是影响活体肝移植受体长期疗效的主要因素。这些问题的解决都有待于医学的进一步发展，相信随着大量肝移植患者的长期存活、人们对供肝观念的转变，我国活体肝脏移植将会得到迅速的发展。