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  • 流产(abortion)(2)

    作者:普生济世…    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2010-3-6

        实验室及其他检查

      一、妊娠试验采用酶联免疫法测定尿中HCG,对诊断妊娠有价值。放射免疫法定量测定血中HCG含量,可以进一步了解流产的预后。

      二、B型超声检查根据B型超声检查显示妊娠囊的形态、有无胎心反射和胎动,确定胚胎或胎儿是否存活, 并判断流产的类型以指导正确的治疗方法。

      1.先兆流产:

      超声检查轻者由于少量出血,胎囊一侧为无回声区包绕,量不多但清晰;重者宫腔有较大量积血,有时可见到胎膜与宫壁剥离,胎膜后有无回声区,根据不同孕期可见胎芽、原始胎心搏动等。

      2.难免流产:

      超声表现:①胎囊变形,胎囊下移,或羊水已流出;②宫内口或宫颈管已开大,胚胎产物下移堵塞于宫内口或宫颈管内,如胎膜未破则宫颈管或阴道内见囊性暗区;③胎儿多已死亡,无胎心搏动。

      3.不全流产:

      超声表现:①子宫略大;②宫腔内有不规则光团或小暗区。

      4.完全流产:

      超声图象:①子宫正常大小或正常略大;②宫腔内见规则宫腔波,未见不规则光团。

      5.稽留流产:

      近年来应用超声可及时发现胚胎死亡,不需等待2个月后才诊断,因此近年来有人提出用“胎死宫内”。超声表现:①子宫小于孕周;②未见胎心搏动或胎动;③子宫内回声紊乱,难以分辨胎盘或胎儿结构。

      三、激素测定主要有HPL E2及孕二醇的测定,可以协助判断妊娠是否能继续或需终止。

      四、宫颈粘液结晶:

      雌激素能产生宫颈粘液结晶,而孕激素对结晶则有抑制作用。因此,在孕期检查宫颈粘液结晶,可测知流产的预后。

      五、基础体温:

      早期妊娠应保持高温曲线,持续16周左右,逐渐正常。有流产先兆时如基础体温与正常妊娠相同,预后良好,若较正常妊娠降低者,预后不良。

      六、阴道细胞学
        1.绒毛膜合体细胞在涂片中的出现倾向于发生流产。绒毛膜合体细胞为大小不等的细胞团,胞浆呈碱性,含有不同数目的深染大核,且常被红、白细胞所包围,为其特点。

      2.核固缩指数:妊娠期阴道涂片中核固缩指数升高表示孕激素不足,其原因,一是卵巢黄体功能不全,致子吕内膜和蜕膜发育欠佳,从而使滋养叶发生缺陷;一为滋养叶本身的缺陷。黄体素不足可自然恢复或经治疗后恢复。如滋养叶呈大片异常,则无论是原发于受精卵的缺陷,或继发于滋养叶的分离或蜕膜的缺陷,流产均将不可避免。上述两种情况的预后不同,但核固缩指数均升高,故核固缩指数不能鉴别两种不同的情况。只有连续观察核固缩的变化才有意义。

      诊断和鉴别诊断

      一、首先应确定是否流产
        (一)详细询问病史:

      有无停经史,有无阴道流血,流血量,性质,是否伴有腹痛及其他排出物等。
        1.流产时子宫出血量一般较异位妊娠为多;与其他异常妊娠亦不同。异位妊娠多为点滴阴道流血;葡萄胎之流血常为暗红色,也可反复流血,甚至发生大量阴道流血,如仔细检查,有时在血中可查到水泡样组织。功能失调性子宫出血则多发生在生育期年龄的两端,其发生在40岁以上者常有停经史,虽***大量流血,但多无腹痛,很少杂有其他排出物。凡此种种情况,结合孕产史及有无避孕措施,不难区别。如有疑问,可行诊断性刮宫,经病理检查,多可确诊;也有利于治疗。不少流产病例,确实误诊为功血。子宫肌瘤患者无明显停经史而有月经过多及不孕史,检查子宫大,如可触及肌核,则诊断更为明确。

      2.流血距末次月经时间:即从末次月经至开始发生阴道流血的时间,在异位妊娠常较短;而在流产、葡萄胎则较长。

      3.流出血液的颜色:流产开始时为鲜红,时间长方变为暗红色或褐色。异位妊娠常为少量、色淡红或褐色;葡萄胎则常为暗红色。

      4.腹部疼痛:流产、葡萄胎腹痛一般较轻,为阵发性,多在下腹部中央。异位妊娠为一侧性下腹剧烈疼痛,可波及全腹,1~2日后逐渐减轻。功血时多无下腹部疼痛。子宫肌瘤可能有盆腔沉重感或痛轻。

      5.了解停经后有无早孕现象及流产之诱因,如性生活、负重、旅游等。

      (二)双合诊:

      注意子宫的位置、大小、形态、硬度,子宫峡部是否特别柔软,犹如子宫体部与子宫颈部失去连续性;两侧附件有无包块或压痛、抵抗;子宫颈口有无糜烂、出血,有无子宫颈息肉;并须鉴别流血是否出自子宫,如为流产,则流血必定来自子宫。

      (三)辅助检查。

      二、确定为何种流产各种流产所表现之临产经过不同,其处理原则亦不同,故必须确定何种流产。

      1、阴道流血量少,子宫口未开大,子宫大度符合停经月份者,为先兆流产。

      2、子宫口开大,羊膜囊突出,或已破裂,阴道流血量甚多,则为难免流产。

      3、出血多,排出部分组织,子宫小于停经月份,为不全流产。

      4、有先兆流产史,子宫口未开大,开始时流血量多,胚胎组织排出后,阴道流血迅速减少或停止,检查子宫口已闭,子宫收缩良好,为完全流产。子宫体小于停经月份,妊娠试验阴性,则为过期流产。

      5、习惯性流产首先了解流产原因,强调夫妇同时诊断,不仅查女方,应重视男性因素,有条件的医院均已设立遗传优生咨询门诊。习惯性流产的诊治为其重要内容之一。(一)详细询问既往妊娠史、既往病史、家族遗传史,有可疑遗传病史应绘制家谱图。

      (二)进行全身系统检查及妇科检查。

      (三)进行必要的化验及辅助检查。男方:精液常规、血型、染色体等。女方:阴道细胞涂片、宫颈评分、基础体温、血型、染色体、B超检查子宫发育情况有无畸形等。

      (四)可根据情况进一步检查:

      1.疑子宫畸形除B超外,可行子宫输卵管造影、子宫镜、腹腔镜检查。

      2.疑内分泌异常,检查空腹血糖。可结合基础体温行子宫内膜病理检查及放免查孕酮、LH、FSH、PRL、E2、T3、T4、TSH、17-OH、17-Cu等检查,必要时可行颅脑CT,了解脑下垂体有无微腺瘤等。

      3.疑特殊感染可查巨细胞病毒,弓形体、衣原体检查。

      4.有不良环境接触史者,行SLE、微核、染色体畸变率检查。

      5.疑ABO血型不合者,进一步检查抗体效价。如妊娠期进行间段检查,抗体效价是否有改变。接受治疗后效价是否下降。

      三、有无流产合并症(详后)。

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