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  • 葡萄胎(hydatidiform mole)(1)

    作者:普生济世…    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2010-3-6

      概述

      葡萄胎(hydatidiform mole)是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿,而形成大小不一的水泡,水泡间借蒂相连成串形如葡萄,也称水泡状胎块。有完全性和部分性两类,大多数为完全性葡萄胎。临床诊断葡萄胎皆系指完全性葡萄胎而言;部分葡萄胎伴有胎盘组织或/及胎儿者,则称为部分性葡萄胎。

      病因
        一、完全性葡萄胎(conplete hydatidiform mole)

      1、地域差异流行病学调查显示,亚洲和拉丁美洲国家的发生率较高,如日本月1000次妊娠2.0,而北美和欧洲国家发生率低,1000次妊娠仅0.6-1.1.在我国发病率平均值约为每1000次妊娠0.78,其中浙江省最高1.39,山西省最低0.29.即使同一种族居住在不同区域,其葡萄胎的发生率也不相同,提示造成葡萄胎发生地域差异的原因除种族外,尚有多方面的因素。

      2、营养状况与社会经济因素饮食中缺乏维生素A及其前体胡萝卜素和动物脂肪者发生葡萄胎的几率显著升高。年龄是另一高危因素。大于35岁和45岁的妇女妊娠时葡萄胎的发生率分别为年轻妇女的2倍和7.5倍,相反,小于20岁的妇女发生葡萄胎的概率也显著升高,可能与该两个年龄段容易发生异常受精有关。前次妊娠有葡萄胎史也是高危因素,有过1次和2次葡萄胎妊娠者,再次葡萄胎的发生率分别为1%和15%-20%. 3、细胞遗传学研究表明,完全型葡萄胎的染色体核型为二倍体,均来自父系,其中90%为46,XX,由一个细胞核基因物质缺失或失活的空卵与一个单倍体精子(23X)受精,经自身复制为二倍体(46XX)。另有10%核型为46XY,认为是由一个空卵分别和两个单倍体精子(23X和23Y)同时受精而成。虽然完全型葡萄胎染色体基因均为父系,但其线粒体DNA仍为母系来源。

      二、部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole)

      部分性葡萄胎的发生率远低于完全型葡萄胎。细胞遗传学研究表明,部分性葡萄胎的核型90%以上为三倍体,如胎儿同时存在,其核型也为三倍体。最常见的核型为69XXY,其余为69XXX、69XYY,为一正常单倍体的卵子和两个正常单倍体精子受精,或由一正常单倍体卵子(精子)和一减数分裂缺陷的双倍体精子(卵子)受精而成,多数情况下一套多余的染色体来自父方。多余的父源基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因。另外尚有极少数部分性葡萄胎的核型为四倍体,其形成机制还不清楚。

      病理改变
        一、肉眼观:

      葡萄样水泡大小不一,直径自数毫米至3cm,水泡壁薄、透亮,内含粘性液体,绒毛干梗将无数水泡相连成串,水泡间空隙充满血液及凝血块。完全性葡萄胎时子宫膨大,整个宫腔充满水泡,胎盘绒毛全部受累,无胎儿及其附属物可见;部分性葡萄胎仅部分胎盘绒毛发生水泡状变,胎儿多已死亡,极少有足月婴诞生。胎儿与部分性葡萄胎并存时,一般具有三倍体特征,包括胎儿宫内发育迟缓,多发性先天性畸形如并指、并趾和脑积水。

      二、组织学特点:

      主要为①滋养细胞增生;②绒毛间质水肿;③间质内胎源性血管消失。这些变化在完全性葡萄胎呈弥漫性;部分性葡萄胎则为局灶性改变,即部分绒毛水肿,而其他绒毛基本正常,且滋养细胞增生程度较轻,间质内可见胎源性血管。滋养细胞增生是重要的病理特征,不少学者据此分级,以预测葡萄胎的预后。良性葡萄胎时滋养细胞有轻度或中度增生,绒毛构型完好,不侵入间质或肌层。潜在恶性葡萄胎的滋养细胞增生显著,且出现不典型增生,但正确的判断方法仍应依据临床病程。

      三、卵巢黄素化囊肿:

      黄素化囊肿即卵泡膜黄素化囊肿。由于滋养细胞显著增生,产生大量绒毛膜促性腺激素(HCG),刺激卵巢卵泡内膜细胞,使发生黄素化而形成囊肿,称为黄素化囊肿。完全性葡萄胎时其发生率为30-50%,双侧发生,大小不等,可小至需经镜检分辨到直径2Ocm或更大。囊肿表面光滑,色黄,壁薄,内衬2-3层黄素化细胞,切面多房,囊液清亮或呈琥珀色。部分性葡萄胎一般不伴有黄素化囊肿。

      临床表现

      一、完全性葡萄胎
        1.阴道流血是最常见的症状,多数患者在停经12周左右发生不规则阴道出血,开始量少,呈咖啡黏液状或暗红色血样,以后出血量逐渐增多,时出时停,且常反复发生阴道大量出血,有时可排出水疱状组织。阴道出血时间长未及时有效治疗的患者可导致贫血及继发感染。

      2.子宫异常增大由于葡萄胎的迅速增长以及宫腔内出血,子宫体积一般增长较快,约有2/3的患者子宫大于相应月份的正常妊娠子宫且质地极软,1/3的患者子宫大小与停经月份相符,少数患者子宫小于停经月份,其原因可能与水泡退行性变、停止发展有关。

      3.卵巢黄素化囊肿葡萄胎患者由于大量HCG的刺激,双侧或一侧的卵巢往往呈多发性囊肿改变,称为卵巢黄素化囊肿。一般不产生症状,偶因急性扭转而致急腹症。黄素化囊肿在葡萄胎清除后,随着HCG水平下降,于2—4个月内自趋消失。

      4.妊娠呕吐及妊娠高血压综合症由于增生的滋养细胞产生大量HCG,因此患者呕吐往往比正常妊娠严重且持续时间长。又因患者子宫增长速度较快,子宫内张力大,患者在妊娠早、中期即可出现妊娠高血压综合症。葡萄胎患者在孕24周前即可出现高血压、水肿、蛋白尿,1/4的患者发展为先兆子痫。

      5.腹痛由于葡萄胎增长迅速和子宫急速扩张而引起下腹隐痛,一般发生在阴道流血前。如是黄素化囊肿,急性扭转则为急腹痛。

      6.甲状腺功能亢进征象约7%患者出现轻度甲状腺功能亢进表现,如心动过速、皮肤潮湿和震颤,但突眼少见。这类患者的HCG水平异常增高,T3T4水平升高。

      二、部分性葡萄胎可与完全性葡萄胎的临床表现接近,但症状相对较轻。子宫体积与停经月份多相符或小于停经月份,一般无腹痛,妊娠呕吐也较少。常无妊娠期高血压疾病征象,一般不伴有卵巢黄素化囊肿。由于部分性葡萄胎的临床表现有时与不全流产或过期流产相似,容易误诊。通常需刮宫后组织学甚至遗传学检查方能确诊。

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