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  • 正常分娩—决定分娩的四因素

    作者:普生济世…    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2010-3-6

      决定分娩的四因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。若各因素均正常并能相互适应,胎儿顺利经阴道自然娩出,为正常分娩。

      一、产力

      定义:将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量,称为产力。产力包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。

      (一)子宫收缩力

      是临产后的主要产力,临产后的子宫收缩力(简称宫缩)能迫使宫颈管短缩直至消失、宫口扩张、胎先露部下降和胎盘胎膜娩出。

      临产后的正常子宫收缩具有以下特点:

      1.节律性:宫缩具有节律性是临产的标志。随着产程进展,宫缩持续时间逐渐延长,间歇期逐渐缩短。宫缩强度随产程进展也逐渐增加。宫缩的节律性对胎儿有利。

      2.对称性:正常宫缩起自两侧子宫角部,以微波形式迅速向子宫底中线集中,左右对称,然后以每秒约2cm速度向子宫下段扩散,约15秒均匀协调地遍及整个子宫,此为子宫收缩的对称性。

      3.极性:宫缩以子宫底部最强最持久,向下则逐渐减弱,此为子宫收缩的极性,子宫底部的收缩力的强度是子宫下段的2倍。

      4.缩复作用:每当宫缩时,子宫体部肌纤维短缩变宽,收缩之后肌纤维又重新松弛,但不能完全恢复到原来的长度,经过反复收缩,肌纤维越来越短,这种现象称为缩复。

      (二)腹壁肌及膈肌收缩力

      腹壁肌及膈肌收缩力(腹压)是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。腹压在第二产程,特别是第二产程末期配合宫缩时运用最有效,过早加腹压易使产妇疲劳和造成宫颈水肿,致使产程延长。腹压在第三产程还可促使已剥离胎盘娩出。

      (三)肛提肌收缩力

      肛提肌收缩力作用有三:协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用;当胎头枕骨部露于耻骨弓下时,可协助胎头仰伸及娩出;肛提肌收缩力有助于胎盘娩出。

      二、产道

      产道是胎儿娩出的通道,分为骨产道与软产道两部分。

      (一)骨产道

      指真骨盆,是产道的重要部分。骨产道大小、形状与分娩关系密切。

      1.骨盆平面和径线,分为三个平面

      (1)骨盆入口平面:为真假骨盆的交界面,呈横椭圆形,其前方为耻骨联合,两侧为髂耻缘,后方为骶岬上缘。有4条径线:

      1)入口前后径:也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离,平均值约为11cm,是胎先露部进入骨盆入口的重要径线,其长短与分娩关系密切。

      2)入口横径:左右髂耻缘间的最大距离,平均值约为13cm.

      3)入口斜径:左右各一条,左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径;右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径,平均值约为12.75cm.

      (2)中骨盆平面:为骨盆最小平面,最狭窄,具有产科临床意义。呈前后径长的椭圆形,其前方为耻骨联合下缘,两侧为坐骨棘,后方为骶骨下端。有2条径线:

      1)中骨盆前后径:耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离,平均值约为11.5cm.

      2)中骨盆横径:也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离,平均值约为1Ocm,是胎先露部通过中骨盆的重要径线,其长短与分娩关系密切。

      (3)骨盆出口平面:由两个在不同平面的三角形组成,坐骨结节间径为两个三角形共同的底。前三角的顶端为耻骨联合下缘,两侧为耻骨降支;后三角的尖端为骶尾关节,两侧为骶结节韧带。有4条径线:

      1)出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离,平均值约为11.5cm.

      2)出口横径:也称坐骨结节间径。两坐骨结节内缘的距离,平均值约为9cm,是胎先露部通过骨盆出口的径线,其长短与分娩关系密切。

      3)出口前矢状径:耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离,平均值约为6cm.

      4)出口后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离,平均值约为8.5cm.若出口横径稍短,而出口后矢状径较长,两径之和>15cm时,正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。

      2.骨盆轴与骨盆倾斜度

      (1)骨盆轴:连接骨盆各平面中点的假想曲线,称为骨盆轴。此轴上段向下向后,中段向下,下段向下向前,分娩时,胎儿沿此轴娩出。

      (2)骨盆倾斜度:妇女直立时骨盆入口平面与地平面所成的角度,一般为60°。若角度过大,常影响胎头衔接和娩出。

      (二)软产道

      软产道是由4部分构成的:由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道。

      1.子宫下段的形成:子宫下段由非孕时长约1cm的子宫峡部形成。临产后的规律宫缩进一步使子宫下段拉长达7~1Ocm.

      生理性缩复环的定义:由于子宫肌纤维的缩复作用,子宫上段的肌壁越来越厚,子宫下段的肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同,在两者间的子宫内面形成一环状隆起,称为生理性缩复环。正常情况下,此环不易自腹部见到。

      2.临产后宫颈的变化:包括宫颈管消失和宫口扩张。

      (1)宫颈管消失:临产前的宫颈管长约2~3cm,临产后宫颈内口向上向外扩张,宫颈管形成漏斗形,随后宫颈管逐渐变短直至消失,成为子宫下段的一部分。初产妇多是宫颈管先消失,宫颈外口后扩张;经产妇则多是颈管消失与宫颈外口扩张同时进行。

      (2)宫口扩张:临产后,宫口扩张主要是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。随着产程进展,宫口开全(10cm)时,妊娠足月的胎头方能通过。

      3.骨盆底、阴道及会阴的变化:破膜后胎先露部下降直接压迫骨盆底,阴道黏膜皱襞展平使腔道加宽。肛提肌使5cm厚的会阴体变成2~4mm薄的组织,临产后,会阴体虽能承受一定压力,但分娩时若保护会阴不当,也容易造成裂伤。

      三、胎儿

      胎儿能否顺利通过产道取决于胎儿大小、胎位及胎儿是否畸形。

      (一)胎儿大小

      在分娩过程中,胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头是胎体的最大部分,也是胎儿通过产道最困难的部分。

      1.胎头颅骨的构成:由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。在临产过程中,通过颅缝轻度重叠使头颅变形,缩小头颅体积,有利于胎头的娩出。

      2.胎头主要径线及其平均值:①双顶径:是胎头的最大横径,为两顶骨隆突间的距离,临床用B型超声判断胎头大小,妊娠足月时平均值约为9.3cm.②枕额径:又称前后径,胎头以此径衔接,妊娠足月时平均值约为11.3cm.③枕下前囟径:又称小斜径,胎头俯屈后以此径通过产道,妊娠足月时平均值约为9.5cm.④枕颏径:又称大斜径,妊娠足月时平均值约为12.5cm.

      (二)胎位

      纵产式、头位头先露时胎头先通过产道,触清矢状缝及前后囟,即能确定胎位,较臀位容易娩出。臀位时,胎臀先娩出,使胎头娩出困难。如果横产式肩先露时,妊娠足月的活胎不能通过产道,对母儿危险极大。

      (三)胎儿畸形

      胎儿先天畸形,如脑积水、连体儿等,通过产道常发生困难。

      四、精神心理因素

      产妇临产后常常处于焦虑、不安和恐惧状态,会使机体产生一系列变化,致使子宫收缩乏力、产程进展缓慢或停滞,同时也使产妇神经内分泌发生变化,血压升高,导致胎儿缺血缺氧,出现胎儿窘迫。

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