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  • 子宫内膜异位症(endometrisis)(2)

    作者:普生济世…    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2010-3-6

        实验室及其他检查

      一、实验室检查
        1.抗子宫内膜抗体(EMAb):

      1982年Mathur用血凝、间接免疫荧光法发现在内异症患者血液、宫颈粘液、阴道分泌物中和子宫内膜处有EMAb.许多学者报告不同例数,用不同方法,侧出内异症患者血液中含有EMAb,其敏感性在56~75%,其特异性在90~100%.患者经丹那唑及促性腺激素释放激素激动剂(GNRHa)治疗后,血清中EMAb浓度明显降低。故血清EMAb的检测,不失为一种内异症患者诊断及疗效观察的有效辅助手段。

      2.CA-125:

      70年代末Knapp和Bast首先制备了人卵巢上皮细胞癌细胞膜抗原、抗体板,命名为CA-125(抗原)和OC-125(抗体),为临床分子生物学研究的突出良好开端。Barbeiri认为内异症患者CA-125升高的原因为,内异症内膜细胞反流入盆腔后,经过体腔生化间变(biochemical coelomic metaplasia),从而产生较多CA-125抗原。此外内异症者伴炎症,增加CA-125抗原。这种抗原经常出现于患者血液中而产生抗体。

      二、B超检查B超内膜样囊肿声象图呈颗粒状细小回声。如囊液粘稠,内部漂浮有内膜碎片时,易与畸胎瘤内脂肪中含有毛发的回声特点相似,即为液内见小细光带,呈平行虚线状分布。有时内部见分隔,将其分成数个大小不等的囊腔,各个囊腔之间回声不一致,常与子宫粘连,而两者边界不清。畸胎瘤则一般囊肿边界清晰。卵巢内膜样囊肿,也易与附件炎块及输卵管妊娠声象图混淆,故应结合临床各自特点加以鉴别。此外,应用阴道探头,使肿块处于高频率声的近场,对位于盆腔肿块性质的鉴别,有其优越性,可确定肿块性质及来源,还可在超声指导下穿刺抽取囊液或活检,以明确诊断。

      三、X线检查:

      可做单独盆腔充气造影、盆腔充气造影及子宫输卵管碘油造影和单独子宫输卵管造影。多数内异症患者有内生殖器官的粘连及与肠曲粘连。异位内膜最易种植于子宫直肠陷凹,故粘连的内生殖器易发生于子宫直肠陷凹,使之变浅,尤其在盆腔充气造影侧位片显示更明显。输卵管卵巢可形成粘连团块,在充拍片或在充气造影显示更清楚。碘油子宫输卵管造影可保持通畅或通而欠畅。往往24小时复查片中可见碘油因粘连而涂抹不佳,呈小团块状或粗细不等的点状似雪花样表现。结合排除其他不孕原因及具有痛经等病史,可有助于诊断子宫内膜异位症。

      四、腹腔镜:

      为诊断内异症的有效方法。镜检所见最新鲜的种植灶呈黄色小水泡;生物活性最强的为大焰状出血灶;多数散在病灶融合成咖啡色斑块,并向深部植入;骶韧带增粗、硬化、缩短;盆底腹膜疤痕形成,使子宫直肠窝变浅;卵巢种植灶多起于卵巢游离缘及其背侧,最初为1~3mm肉芽状灶,渐渐向卵巢皮质发展,形成巧克力囊,表面呈灰兰色,多为双侧,相互连粘,倒向子宫直肠窝,与子宫、直肠及周围组织广泛粘连。Ⅰ~Ⅱ期输卵管无异常,Ⅲ~Ⅳ期卵管跨于巧囊之上,被动延长,呈水肿,蠕动受限,伞部多正常,通畅或通而不畅。做腹腔镜时应做子宫输卵管通液术。

      诊断
        根据育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史,盆腔检查扪及盆腔内有触痛结节或子宫旁有不活动的囊性包块,即可初步诊断为内异症。但临床上尚需借助实验室及影像学检查,特别是腹腔镜检查和或组织检查方能最后确诊和确定分期。

      异位病灶 <1cm 1-3cm >3cm
    腹膜
    1
    2
    2
    4
    4
    6
    卵巢 右 浅

    左 浅
    1
    4
    1
    4
    2
    16
    2
    16
    4
    20
    4
    20
    直肠子宫陷凹   部分4   完全40
      粘连范围 包裹范围<1/3 包裹范围1/3-2/3 包裹范围>2/3
    卵巢 右 薄膜
    致密
    左 薄膜
    致密
    1
    4
    1
    4
    2
    8
    2
    8
    4
    16
    4
    16
    输卵管 右 薄膜
    致密
    左 薄膜
    致密
    1
    4*
    1
    4*
    2
    8
    2
    8*
    4
    16
    4
    16

      
         注:*若输卵管伞端全部被包裹,应为16 分。
         Ⅰ期(微型):1-5分
         Ⅱ期(轻型):6-15分
         Ⅲ期(中型):16-40分
         Ⅳ期(重型):>40分

      鉴别诊断
        一、子宫肌瘤子宫肌瘤常表现类似症状。一般子宫内膜异位症痛经较重,为继发、渐进。子宫一致性胀大,但不甚大。如伴发其他部位异位内膜时,则有助于鉴别。确实困难者可试用药物治疗,如症状迅速(用药1~2个月)改善,诊断倾向于子宫内膜异位症。应当指出,子宫腺肌病可与子宫肌瘤同时存在(约10%)。一般术前较难鉴别,须待手术切除子宫的病理检查。

      二、附件炎卵巢的子宫内膜异位症,往往误诊为附件炎症。二者都能在盆腔形成有压痛的固着包块。但子宫内膜异位症病人无急性感染病史,患者多经各种抗炎治疗而毫无效果。并应详细询问痛经开始时期及疼痛程度。这种病例往往子宫直肠窝处有异位内膜结节,如仔细检查当可查出,有助诊断。必要时可用药物试探治疗,观察有无疗效来鉴别。一般在卵巢的子宫内膜异位症,输卵管往往通畅。因此可试用输卵管通水试验,如通畅,则可排除输卵管炎症。

      三、卵巢恶性肿瘤卵巢癌误诊为卵巢的子宫内膜异位症,则延误治疗,故必须慎重。卵巢癌不一定有腹痛症状,如有往往也为持续性,不像子宫内膜异位症的周期性腹痛。检查时卵巢癌为实质感,表面凹凸不平,体积亦较大。卵巢的子宫内膜异位症还可能伴发其他部位的子宫内膜异位症,而兼有各该部位病变的体征。对于不能鉴别的患者,年龄大的应实行剖腹探查,年纪轻的可短时按子宫内膜异位症治疗,以观察疗效。

      四、直肠癌当子宫内膜异位症侵犯直肠、乙状结肠而范围较广时,往往在该处形成硬块,造成部分梗阻,个别情况异位子宫内膜侵及肠粘膜引起出血,则更似直肠癌。但直肠癌的发生率远较肠子宫内膜异位症的发生率高。一般直肠癌患者体重减轻明显,肠出血较频,与月经无关,无痛经。肛诊时肿瘤固定于肠壁,肠壁四周皆狭窄。钡灌肠可见肠粘膜不平,钡充盈不良范围小。乙状结肠镜检查看到溃疡,出血,活检可确诊。肠子宫内膜异位症体重不减轻,肠很少出血,个别出血也在月经期发生,痛经较重。肛诊时粘膜与其底部肿块不相粘连,仅前壁发硬。钡灌肠显示肠粘膜光滑,钡充盈不良范围广。

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