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  • 母儿血型不合—Rh血型不合

    作者:普生济世…    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2010-3-6

      Rh阴性的频率在种族中有差别。我国汉族人群中则低于0.5%,而我国有些少数民族如乌孜别克族、塔塔尔族等Rh阴性在人群中占5%以上。

      1.发病原理:由于胎儿Rh血型(+)而母亲Rh血型为(-)时,胎儿红细胞所具有的抗原恰为母体所缺少,当胎儿红细胞通过胎盘进入母体循环,使母体产生相应的血型抗体,此抗体又经胎盘到胎儿循环作用于胎儿红细胞并导致溶血。Rh血型不合时,胎儿红细胞经胎盘进入母体循环中,被母体脾脏的巨噬细胞所吞噬,需要经过相当长一段时间才能释放出足够量的Rh抗原,该抗原抵达脾脏淋巴细胞的相应抗原受体而产生Rh抗体,这种初发免疫反应发展缓慢,常历时2个月以上甚至长达6个月,故第1胎胎儿分娩时仅处于原发免疫反应的潜伏阶段。当发生原发免疫反应后再次怀孕,即使经胎盘失血的血量很少亦能很快地发生次发免疫,抗体迅速上升,通过胎盘与胎儿的红细胞结合导致溶血。有少数(约1%)Rh溶血病发生在第1胎,这是由于部分孕妇曾接受过Rh血型不合输血,或另有少数Rh阴性孕妇当其尚为胎儿时,由于母亲是Rh阳性,因此存在血型不合,若此时(孕妇)母亲有少量血经胎盘进入胎儿体内而使之发生初发免疫反应,这样当孕妇在第1次妊娠的胎儿是Rh阳性时,只要有少量胎儿血进入孕妇体内即可发生次发免疫反应,产生足够量的IgG抗体引起胎儿溶血病。

      2.临床表现:本病的临床症状主要由溶血所致,症状的轻重程度和母亲抗体的量、胎儿红细胞被致敏程度和胎儿代偿能力等因素有关。往往起病早、病情重、病程长,严重者甚至发生死胎或新生儿死亡。

      (1)胎儿水肿多见于病情重者,患儿全身水肿、苍白、皮肤淤斑、胸腔积液、腹水、心音低、心率快、呼吸困难、肝脾肿大。水肿的发生与低血浆蛋白有关。这类患儿胎盘的重量与新生儿体重之比可高达1︰3~1︰4.

      (2)贫血程度不一,轻度溶血者脐带血Hb>140g/L;中度溶血者脐带血Hb<140g/L,重度溶血者脐带血Hb<80g/L,常伴有胎儿水肿。出生后溶血继续进行,贫血较刚出生时明显。部分Rh溶血病患儿在生后2~6周发生明显贫血(Hb<80g/L),称为晚期贫血,这部分患儿早期症状并不严重,毋需换血治疗,但Rh血型抗体却在体内持久(超过1~2个月)存在,继续溶血而导致晚期贫血;早期因症状较重而作了交换输血的患儿中,仍有部分发生晚期贫血,因为交换输血只能换出部分血型抗体。

      (3)肝脾肿大程度不一,轻症者无明显肿大,而重症水肿患儿肝脾肿大很明显,甚至因脾肿大而发生脾破裂,肝脾肿大与髓外造血有关。

      (4)黄疸胎儿的胆红素主要通过母体代谢,故出生时常无明显黄疸,但在生后24小时内(常在4~5小时)出现黄疸并迅速加深,于生后第3、4天黄疸达高峰,超过340μmol/L(20mg/dl)者不少见。黄疸出现早、上升快是Rh溶血病的特点。

      (5)出血倾向见于重症者,与血小板减少、毛细血管缺氧性损害有关,少数患儿发生DIC.表现为皮肤淤点、淤斑、颅内出血、肺出血等。

      3.诊断

      (1)产前诊断:①血抗体测定:Rh阴性孕妇应检查其丈夫的Rh血型,若不合,测产妇抗体,第1次测定一般在妊娠第16周进行,可作为抗体基础水平。然后于第28~30周再次测定,以后隔2~4周重复测定,抗体效价上升者提示胎儿可能受累,当抗体滴度达1︰16或1︰32时宜作羊水检查。②羊水检查:重症溶血时羊水呈黄色。胎儿溶血程度愈重羊水胆红素就愈高,故羊水检查结果对进一步处理方法的决定有参考价值。450nm处的光密度与羊水中胆红素含量有关。妊娠不同时期羊水中胆红素含量不同。羊水中胆红素显著增高提示胎儿溶血病情严重。③B超检查:重度胎儿水肿并发腹水时B超可检出胎儿腹部有液性暗区,其中间可见漂动肠曲、肝等脏器;胎儿水肿时则胎儿周身皮肤包括头皮厚度增加,呈双线回声。

      (2)产后诊断:患儿常出现红细胞及血红蛋白下降,网织红细胞增高(正常新生儿生后第1天网织红细胞可达6%),有核红细胞增高(正常新生儿生后1~2天周围血可以找到有核红细胞2~10个/100个白细胞)等仅提示患儿可能存在溶血。生后诊断主要依据血清特异性免疫抗体检查。①检查母、婴的Rh血型是否不合,偶有Rh阳性婴儿的红细胞被抗体"封闭"而呈假阴性,应注意鉴别。②检查婴儿红细胞是否被致敏,抗人球蛋白试验直接法阳性说明婴儿红细胞被血型抗体致敏。并可作释放试验以了解是哪种Rh血型抗体。③检查婴儿血清中有无血型抗体存在及其类型,将婴儿血清与各标准细胞作抗人球蛋白间接试验。阳性结果表明有血型抗体存在,然后根据出现凝集或不凝集的标准红细胞,可推论出抗体类型。④检查母体血清中有无血型抗体存在,由于Rh血型抗体只能由人类红细胞引起,故母体内存在Rh血型抗体对新生儿Rh溶血病的诊断有一定参考意义,但要确诊,上述第②点检查应阳性,只有婴儿红细胞被致敏才发病。

      4.治疗

      (1)产妇分娩前治疗

      1)药物治疗:中药如黄疸茵陈冲剂对防止胎儿溶血所致流产、死胎、早产及减轻新生儿症状有一定疗效。在妊娠早、中,末期各进行10天西药综合治疗,可减少死胎、流产、早产和减轻新生儿症状。包括:25%葡萄糖40ml加维生素C500mg,每日静脉注射一次,维生素E100mg,口服,每日一次,可补充铁剂、叶酸、其他维生素等,口服苯巴比妥10~30mg,每日三次,减少新生儿核黄疸的发生。必要时可以使用肾上腺皮质激素抑制孕妇的免疫反应,减少抗体的产生。

      2)血浆置换术:有过重症Rh溶血病分娩史的产妇,再次怀孕后要监测抗体效价,若抗人球蛋白法测定抗体效价高于1︰64,直接菠萝蛋白酶法高于1︰32,应考虑作血浆置换术。一般在妊娠20周后开始。孕妇的浓缩血细胞以生理盐水悬浮后当即输回,用新鲜冷冻血浆或白蛋白作置换剂。为保持抗体低于治疗前效价,常需作多次血浆置换。

      3)宫内输血:具有一定风险。输血或换血指征:胎儿水肿,羊水确诊△OD450在Ⅲ区,胎儿未成熟出生后不能存活。胎儿宫内输血可通过胎儿腹腔内输血和脐静脉输血两种途径,目前多采用B超引导下行脐静脉穿刺,输入Rh(一)0型浓缩红细胞,该方法疗效明确,可延长胎儿宫内存活时间,但需要一定的操作技巧。

      4)提前分娩:妊娠越近足月,抗体产生越多,对胎儿影响越大,胎儿死亡机会越多。凡既往有过死胎或本胎Rh抗体效价由低升高到1︰32~1︰64;或由高突然转低;胎心音出现杂音;孕末期腹围、体重过度增大;或自觉全身乏力,胃纳不佳;羊水胆红素升高;影像诊断有胎儿水肿、腹水、肝脾肿大等都应考虑提前分娩。一般在孕35~38周时引产,新生儿存活机会较多,胎儿娩出前可促胎肺成熟,力争L/S比值>2,可予地塞米松10mg,羊膜腔注射,促进胎肺成熟,可减少新生儿RDS.

      用分光光度计测定羊水胆红素,当羊水胆红素<8.55μmo1/L者,估计胎儿红细胞破坏不严重,可视为孕妇健康,可等待自然分娩;羊水胆红素>8.55/μmo1/L者,如L/S值>2.0应考虑终止妊娠;如>17.1μmo1/L者L/S>2.0应立即终止妊娠。

      胎儿娩出后尽快钳夹脐带,留长7~1Ocm,待换血时用。

      (2)新生儿治疗

      1)胎儿期重度溶血者出生时可有水肿、腹水、贫血、心肺功能不全,如不及时处理常在生后不久死亡。应保持有效的通气、抽腹水,并尽快作交换输血。

      2)出生后一旦明确诊断为Rh血型不合溶血病可予静脉滴注IgG,按500mg/kg,于2小时内滴完,可抑制溶血过程,使胆红素产生减少。

      3)对出生时一般情况尚正常,但生后很快出现黄疸的患儿应采取措施,降低血清胆红素,以避免核黄疸的发生,可采用光照疗法、交换输血及药物治疗。

      4)早期重度贫血者往往血清胆红素很高,应交换输血,使贫血能得到部分纠正;晚期贫血若程度不严重者可观察,但当患儿因贫血出现心率加快、气急、体重不增等症状时,应适量输血,输入血的Rh血型最好没有引起患儿溶血的血型抗原。

      5.预防

      通过给Rh阴性孕妇注射Rh(D)IgG来预防Rh溶血病已取得满意的效果。

      为预防Rh阴性妇女发生致敏,在第1次Rh阳性血细胞进入Rh阴性母体后,即注射抗D球蛋白以中和进入母体的D抗原。适用以下列情况:①第1次分娩Rh阳性婴儿后,于72小时内应用;②若第1次预防成功,孕妇未产生抗体,则在下一次分娩Rh阳性婴儿时应再次预防;③流产(自然或人工流产)后;④在羊膜腔穿刺后;⑤产前出血、宫外孕、妊娠高血压综合征;⑥由于胎儿经胎盘失血至母体亦可发生在妊娠早、中、晚期,故有人主张对所有Rh阴性孕妇在产前预防;⑦输入Rh阳性血。

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