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  • 盆腔炎症—急性盆腔炎

    作者:普生济世…    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2010-3-6

      1.病因

      (1)感染性传播疾病:性伴有各种性传播疾病的病原微生物的携带,在机体抵抗力下降、下生殖道微环境被破坏时,病原体可进入机体内造成盆腔的急性感染。目前常见的病原体为淋病奈氏菌、沙眼衣原体常合并有厌氧或非厌氧菌感染。

      (2)产后或流产后感染:产后产母体质虚弱加之宫口未完全关闭,若产程中有产道损伤或有残留,病原体进入宫腔,易引起感染;人流、流产过程中,手术无菌操作不严格,均可发生急性感染。

      (3)宫腔内手术操作后感染:各种宫腔操作如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查术等,由于手术消毒不严格引发感染或术前手术适应证选择不当(存在潜在感染),均可发生急性盆腔感染。

      (4)经期卫生不良:使用不洁的卫生护垫、经期性交等均可造成各种病原体的侵入,加之经期抵抗力下降,易造成感染。此时感染的病原体多为下生殖道的内源性病原体为主,如大肠杆菌、厌氧菌、葡萄球菌、链球菌等。

      (5)邻近器宫炎症直接蔓延:如阑尾炎、结肠炎、腹膜炎等。

      (6)慢性盆腔炎急性发作:慢性盆腔炎由于以上因素的存在,加之劳累、紧张、寒冷、性交过频等因素存在,常可致慢性盆腔炎的急性发作。

      (7)宫内节育器引发感染:在放置节育器的10日内可引发急性盆腔炎,长期放置后,可继发感染形成盆腔的慢性炎症,抵抗力下降时可急性发作。

      2.病理

      (1)急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎:多见于流产、宫内操作及分娩后。

      (2)急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿

      1)急性输卵管炎:主要由化脓菌引起,不同的传播途径会有不同的病变特点。由宫颈的淋巴管播散的病原体到宫旁组织,首先侵及输卵管的浆膜层,发生输卵管周围炎,然后累及肌层,而输卵管粘膜层可不受累或受累很轻。此时炎症以输卵管间质炎为主,管腔常可因肌壁增厚受压变窄,但仍能保持通畅。炎症轻者输卵管仅有轻度充血、肿胀。重者输卵管明显增粗、弯曲、纤维素性脓液渗出可造成周围组织的粘连。

      2)输卵管积脓:若炎症由子宫内膜向上蔓延,首先引起输卵管的黏膜炎。可引发输卵管黏膜的粘连,导致输卵管管腔及伞端的闭锁,若有脓液的积聚,管腔内可形成输卵管积脓。

      3)输卵管卵巢脓肿:卵巢很少单独发炎。卵巢常和发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎,也称附件炎。当形成脓肿时可成为输卵管卵巢脓肿。

      (3)急性盆腔结缔组织炎:内生殖器急性炎症时,或阴道、宫颈有创伤时,病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起的结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润。

      (4)急性盆腔腹膜炎:盆腔内各器官发生严重感染时,往往蔓延到盆腔腹膜,发炎的腹膜可有充血、水肿,并有少量的纤维素渗出,形成盆腔脏器的粘连。子宫后方与直肠前方是人体的最低点,常脓液积聚于此。

      (5)败血症及脓毒血症:当病原体数量多、毒性强,患者抵抗力下降时,严重的感染常发生败血症。若不及时控制,往往会出现感染中毒性休克,甚至死亡。

      3.临床表现:因炎症的轻重及范围而由不同的表现。发病时有发热、头痛、食欲不振、血白细胞增高等全身性表现。同时伴有明显的下腹痛、阴道脓性分泌物增多,及尿频或/和里急后重等直肠刺激症状。

      查体见病人急性病容,体温升高、心律快、腹胀、下腹有压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音先强后减弱。盆腔检查:阴道有大量的脓性分泌物,宫体可略增大、变软,压痛阳性,活动受限,子宫两侧压痛明显,可增厚或触及明显压痛的包块。

      4.诊断:PID的临床表现各异,因此其诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查。在性活跃女性及其他患性传播感染危险患者,如满足以下条件又无其他病因,应开始PID经验治疗。

      (1)最低诊断标准:有子宫压痛;或有附件压痛;或有宫颈举痛。同时有下腹压痛和下生殖道感染征象的患者,应考虑PID的诊断,根据患者的危险因素决定治疗方案。

      (2)支持PID诊断的附加条件:

      1)口腔温度≥38.3℃;

      2)宫颈或阴道黏液脓性分泌物;

      3)阴道分泌物显微镜检查有白细胞增多;

      4)血沉加快;

      5)C反应蛋白水平升高;

      6)实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。

      大多数PID患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多。如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞,则PID诊断成立的可能性不大,需要考虑其他可能引起下腹痛的病因。

      如有条件应积极寻找致病微生物。

      (3)PID的最特异标准包括:

      1)子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的病理组织学证据;

      2)经阴道超声检查或核磁共振显像技术显示输卵管管壁增厚、管腔积液,可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块;

      3)腹腔镜检查结果符合PID表现。

      5.鉴别诊断:应与急性阑尾炎、宫外孕流产或破裂、卵巢囊肿扭转或破裂等急症相鉴别。

      6.治疗

      (1)支持治疗:休息、半卧位有利于炎症的分泌物局限。补充营养、纠正电解质紊乱、必要时少量、多次输新鲜血。

      (2)药物治疗:采用敏感抗生素。兼顾厌氧菌及需氧菌,联合用药配伍合理。抗生素的应用要求达到足量,足时,给药途径以静脉滴注收效快。病情好转后,也应巩固治疗10~14天。

      (3)手术治疗:以下为手术指征:①药物治疗48~72小时,体温不降、症状加重、包块增大者;②输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿;③脓肿破裂。手术可选开腹或经腹腔镜手术,手术原则以切除病灶为主。

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