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  • 脱疽的病因病机及临床诊断

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2012-2-13

    脱疽是指发于四肢末端,严重时趾(指)节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病,又称脱骨疽。

    其临床特点是好发于四肢末端,以下肢为多见,初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木,可伴间歇性跛行,继则疼痛剧烈,日久患趾(指)坏死变黑,甚至趾(指)节脱落。好发于青壮年男子、老年人或糖尿病病人。在《灵枢。痈疽》中即有关于本病的记载,云:“发于足趾,名脱痈,其状赤黑,死不治;不赤黑,不死。治之不衰,急斩之,不则死矣。”西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足可参照本病治疗。

    【病因病机】

    主要由于脾气不健,肾阳不足,又加外受寒冻,寒湿之邪入侵而发病。脾气不健,化生不足,气血亏虚,气阴两伤,内不能荣养脏腑,外不能充养四肢。脾肾阳气不足,不能温养四肢,复受寒湿之邪,则气血凝滞,经络阻塞,不通则痛。四肢气血不充,失于濡养则皮肉枯槁,坏死脱落。若寒邪久蕴,则郁而化热,湿热浸淫,则患趾(指)红肿溃脓。热邪伤阴,阴虚火旺,病久可致阴血亏虚,肢节失养,坏疽脱落。

    本病的发生与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关医学教育|网搜集整理。

    总之,本病是以脾肾亏虚为本,寒湿外伤为标,气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。

    【诊断】

    1.临床表现

    血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节,以20~40岁男性多见;常先一侧下肢发病,继而累及对侧,少数患者可累及上肢;患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。动脉硬化性闭塞症多发于老年人,常伴有高脂血症、高血压和动脉硬化病史,常累及大、中动脉。糖尿病足多伴有糖尿病病史,尿糖、血糖增高,可累及大动脉和微小动脉。根据疾病的发展过程,临床一般可分为3期。

    一期(局部缺血期):患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛,间歇性跛行,每行走500~1000m后觉患肢小腿或足底有坠胀疼痛感而出现跛行,休息片刻后症状缓解或消失,再行走同样或较短距离时,患肢坠胀疼痛出现。随着病情的加重,行走的距离越来越短。患足可出现轻度肌肉萎缩,皮肤干燥,皮色变灰,皮温稍低于健侧,足背动脉、胫后动脉搏动减弱,部分患者小腿可出现游走性红硬条索(游走性血栓性浅静脉炎)。

    二期(营养障碍期):患肢发凉、怕冷、麻木、坠胀疼痛,间歇性跛行加重,并出现静息痛,夜间痛甚,难以入寐,患者常抱膝而坐。患足肌肉明显萎缩,皮肤干燥,汗毛脱落,趾甲增厚且生长缓慢,皮肤苍白或潮红或紫红,患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失。

    三期(坏死期或坏疽期):二期表现进一步加重,足趾紫红肿胀、溃烂坏死,或足趾发黑,干瘪,呈干性坏疽。坏疽可先为一趾或数趾,逐渐向上发展,合并感染时,则红肿明显,患足剧烈疼痛,全身发热。经积极治疗,患足红肿可消退,坏疽局限,溃疡可愈合。若坏疽发展至足背以上,则红肿疼痛难以控制。病程日久,患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦,甚则壮热神昏。

    根据肢体坏死的范围,将坏疽分为3级:一级坏疽局限于足趾或手指部位;二级坏疽局限于足跖部位;三级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方。

    本病发展缓慢,病程较长,常在寒冷季节加重,治愈后又可复发。

    2.辅助检查

    肢体超声多普勒、血流图、甲皱微循环、动脉造影及血脂、血糖等检查,可以明确诊断,有助于鉴别诊断,了解病情严重程度。

    【鉴别诊断】

    雷诺综合征(肢端动脉痉挛症)多见于青年女性;上肢较下肢多见,好发于双手;每因寒冷和精神刺激后双手出现发凉苍白,继而紫绀、潮红,最后恢复正常的三色变化(雷诺现象),患肢动脉搏动正常,一般不出现肢体坏疽。

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