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执业药师注销注册申请表是怎样的？如何填写执业药师注销注册申请表？医学教育网给出执业药师注销注册申请表作为示例，供考生参考。
注册地区： 省（自治区、直辖市）
| 姓名 |
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性别 |
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民族 |
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照 片
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| 学历 |
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专业 |
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职称 |
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| 身份证号码 |
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| 执业资格证书号码 |
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考试年份 |
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| 毕业学校 |
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参加工作时间 |
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| 执业范围 |
生产 使用 批发 零售 |
执业类别 |
药学 中药学 药学与中药学 |
| 执业单位名称 |
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联系电话 |
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| 通讯地址 |
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邮 编 |
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| 注销注册理由 |
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| 执业单位意见 |
负责人 （公章）
年 月 日
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执业药师注册
机构审查意见 |
负责人 （公章）
年 月 日
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备
注 |
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本表一式两份，执业药师注册机构、执业药师本人各一份。 |
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