掌握左旋多巴和苯海索的药理作用、药动学特点、临床应用及主要不良反应。

　　了解常用复方制剂的药理作用。

　　震颤麻痹又称帕金森病，主要病变在黑质和纹状体。纹状体有来自黑质起抑制作用大多巴胺（DA）能神经，还有来自其它部位起兴奋作用大胆碱能神经。在生理情况下，这两种神经在功能上相互拮抗，共同调节运动机能，维持平衡状态。当黑质中多巴胺神经元变性后，多巴胺神经能不足，而胆碱能神经相对占优势，从而出现震颤麻痹症状。

　　「分类」1.原发性震颤麻痹（帕金森病） 2.继发性震颤麻痹（帕金森综合征）

　　「病因」1.DA神经元变性，导致DA不足，ACh相对兴奋

　　2.NE神经元变性，导致NE不足

　　3.组胺和5-羟色胺之间的平衡被破坏

　　4.MAO-B能氧化MPTP、DA等物质，使其变成神经毒

　　「治疗」1.补充DA或激动DA受体，抑制或阻断ACh的作用

　　2.补充NE的前体物

　　3.应用抗组胺药，补充5-羟色胺的前体物

　　4.MAO-B抑制剂和维生素E等抗氧化药物

　　根据上述发病机制，抗震颤麻痹药有①拟多巴胺类药和②中枢性抗胆碱药

　　一、拟多巴胺类药

　　左旋多巴

　　[作用与用途]

　　抗震颤麻痹 少量（1％左右）进入脑内当左旋多巴，经多巴脱羧酶脱羧转变为多巴胺而发挥作用，余下大部分在脑外生成多巴胺引起不良反应。

　　[作用特点]

　　1、 对多数患者有效，对轻症，较年轻患者疗效较好。

　　2、 改善肌肉僵直及运动困难效果较好，对肌震颤效果差。

　　3、 对抗精神病药吩噻嗪类引起对锥体外系反应无效。

　　4、 显效慢，1～6个月显示最大疗效。

　　[不良反应]

　　1、 胃肠反应 最常见，消化性溃疡慎用。

　　2、 心血管反应 可出现体位性低血压，心律失常。

　　3、 精神障碍 不安、焦虑、失眠。

　　4、 不自主的异常运动和“开关现象”

　　[药物相互作用]

　　1、 VitB6可增强多巴胺脱羧酶活性，故左旋多巴与VitB6合用其外周不良反应增强。

　　2、 与外周多巴脱羧酶抑制剂α－甲基多巴肼或苄丝肼合用可增加疗效。

　　3、 抗精神病药（如吩噻嗪类、丁酰苯类）禁与左旋多巴合用，因前者阻断DA受体。

　　外周多巴脱羧酶抑制剂

　　「常用药」

　　1.卡比多巴（a-甲基多巴肼）

　　2.盐酸苄丝肼（色拉肼）

　　复方左旋多巴制剂

　　「常用药」

　　1.心宁美（信尼麦）：卡比多巴+左旋多巴

　　2.复方苄丝肼（美多巴）：盐酸苄丝肼+左旋多巴

　　溴隐亭

　　「特点」

　　1.直接激动DA受体

　　2.左旋多巴或其复方制剂无效，本品常可有效

　　3.可与左旋多巴复方制剂合用

　　金刚烷胺

　　对多型震颤麻痹有效，机制可能是促使脑中多巴胺的释放，与左旋多巴合用有协同作用。

　　二、中枢性抗胆碱药 （单胺氧化酶B抑制药）

　　苯海索（安坦）

　　[作用与用途]

　　中枢抗胆碱作用较强，而外周抗胆碱作用约为阿托品的1/10～1/2.

　　用于震颤麻痹，疗效壁左旋多巴和金刚烷胺差，适用于轻症，也可作为左旋多巴治疗的辅助药物。对抗精神病药引起的震颤麻痹（锥体外系反应）有效。

　　[不良反应] 较阿托品少

　　第十六章 镇痛药

　　掌握吗啡和哌替啶的药理作用、药动学特点、临床应用及主要不良反应。

　　熟悉吗啡的作用机制，依赖性产生原理及其防治。

　　了解其他镇痛药和阿片受体拮抗剂的药理作用特点。

　　「病因」各种形式的伤害刺激作用于神经末梢均可引起疼痛（锐痛、钝痛）。

　　「镇痛药分类」分为强镇痛药和解热镇痛抗炎药两大类。

　　强镇痛药镇痛效果强，主要缺点反复应用容易导致成瘾，属麻醉药品，应严格控制使用。

　　第一节 阿片类药物

　　阿片类药物具有强大的镇痛用，反复应用易于成瘾，故又称成瘾性镇痛药（或麻醉性镇痛药。麻醉性药品）

　　吗啡 （Morphine）

　　[药理作用]

　　1、中枢神经系统：

　　（1）镇痛、镇静 吗啡具有很强的镇痛作用，对持续性钝痛较间歇性强。

　　A皮下注射5-10mg，可持续4-5小时。

　　B镇痛范围广，各种疼痛均有效。

　　C镇痛时，意识及其它感觉不受影响具有明显的镇痛作用和欣快感，消除焦虑、紧张、恐惧等，提高疼痛的耐受性。如外界环境安静，可致入睡。

　　D镇痛机制： 与不同脑区（脑室导管周围灰质、丘脑、脊髓背角胶质区等）的阿片受体（吗啡受体）结合，摸拟内阿片肽（脑啡肽、β-内啡肽、强啡肽）的用。

　　（2）镇咳 为抑制咳嗽中枢所致

　　（3）抑制呼吸 A降低呼吸中枢对CO2的敏感性治疗量： 呼吸频率减慢；中毒量： 呼吸衰竭死亡。

　　B由于抑制呼吸，新生儿、婴儿易中毒死亡，肺气肿、肺心病禁用

　　（4）其它

　　A催吐： 初次使用时可出现恶心、呕吐、反复使用可减轻。

　　B缩瞳： 针尖样瞳孔为中毒特征

　　2、心血管系统

　　（1） 扩张外周容量血管及阻力血管，其机制与促进组胺释放和中枢交感张力降低有关

　　（2） 由于抑制呼吸引起二氧化碳潴留，继发性引起脑血管扩张、脑脊液压力高

　　3、平滑肌

　　（1） 强大、持久地兴奋胃肠道平滑肌， 使蠕动减少， 此外还能抑制消化液分泌，可导致便秘。

　　（2） 胆道括约肌痉挛性收缩，使胆道内压升高和诱发胆绞痛。

　　（3） 输尿管收缩。

　　（4） 支气管平滑肌收缩，可诱发哮喘发作。

　　（5） 膀胱括约肌张力提高，导致尿潴留

　　[临床应用]

　　1、镇痛

　　（1） 用于其它镇痛药无效的急性锐痛；

　　（2）胆绞痛、肾绞痛宜合用阿托品。

　　2、心原性哮喘

　　（1） 措施： 吸氧、应用速效强心甙、氨茶碱配以吗啡，以改善症状。

　　（2） 吗啡用于心源性哮喘的机制：

　　A扩张外周血管，减轻回心血量，减轻心脏负荷，有利于肺水肿消除。

　　B降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使呼吸频率减慢，消除窒息感

　　C镇静作用，消除恐惧感，降低心肌耗氧量。

　　[不良反应]

　　1.副作用： 眩晕、恶心、便秘、排尿困难。

　　2.反复应用产生耐受性和成瘾性

　　3.过量可致急性中毒，出现昏迷，呼吸深度抑制，瞳孔针尖样缩小，尿潴留，严重缺氧和血压下降，呼吸麻痹。除对症治疗外，尚可注射吗啡对抗药纳洛酮。

　　[禁忌症]

　　1.诊断未明的急性腹痛。

　　2.分娩和哺乳期止痛。

　　3.支气管哮喘、肺心病。

　　4.颅脑损伤所致的颅内压升高者。

　　可待因

　　[特点及应用]

　　镇痛强度约为吗啡的1/12，镇咳作用为其1/4.对呼吸中枢抑制很轻，成瘾性较弱，但久用也可成瘾。为中枢性镇咳药，用于镇咳；也可用于中等度疼痛。

　　第二节 人工合成镇痛药

　　度冷丁（哌替啶 Dolantin，Pethidine）

　　[作用特点]

　　1.镇痛作用为吗啡1/10，持续2-4小时。

　　2.抑制呼吸及成瘾性较吗啡轻。

　　4.可与吗啡一样引起血压下降、颅内压升高。

　　5.对胃肠平滑肌兴奋作用比吗啡弱，不引起便秘。

　　[应用]

　　1.镇痛

　　A剧痛，如术后、创伤、烧伤等。

　　B内脏绞痛如胆绞痛、肾绞痛宜合用阿托品。

　　C应慎用于分娩镇痛，临产前2-4小时内不宜应用

　　2.麻醉前给药。

　　4. 人工冬眠。

　　5.代替吗啡用于心源性哮喘

　　[不良反应]

　　1.有头晕、恶心、呕吐，心动过速、体位性低血压。

　　2.中毒剂量可致呼吸抑制、震颤、惊厥。

　　3.连续用药物1-2周可致耐受和成瘾，一旦停药可产生戒断症状。

　　[禁忌症] 同吗啡。

　　安那度

　　镇痛作用强于度冷丁，对呼吸抑制作用弱，有成瘾性但较弱，临床用于小手术、泌尿科器械检查，分娩止痛，也可与阿托品合用解除内脏绞痛。

　　芬太尼

　　镇痛效力比吗啡强100倍，作用发生快，但持续时间较短。成瘾性较轻。用于镇痛和作为麻醉辅助用药与神经安定药氟哌啶醇合用。

　　美散痛

　　镇痛作用弱于吗啡，对呼吸有明显抑制作用。其它作用于吗啡相似但弱于吗啡，主要用于创伤、手术后、晚期癌症等原因引起等剧痛。

　　镇痛新

　　镇痛强度为吗啡的1/3，抑制呼吸作用为吗啡的1/2.成瘾性极小。

　　用于各种剧痛，如烧伤、创伤及胃、肝、胆术后疼痛。

　　第三节 延胡索乙素、罗通定

　　颅通定 （罗痛定）、延胡索乙素

　　为新型的中枢性镇痛。镇痛作用较度冷丁弱，但比解热镇痛药强，对慢性持续性疼痛及内脏钝痛效果较好，创伤及术后疼痛效果差。用于胃肠道、肝胆系统疾病引起的疼痛及头痛、月经痛和分娩痛。还具有镇痛催眠作用，故用于疼痛引起的失眠。

　　不良反应少、无成瘾性。

　　第十七章 中枢兴奋药

　　了解中枢兴奋药的药理作用特点。

　　中枢兴奋药是一类能提高中枢神经系统机能活动的药物。用于各种危重疾患所致的呼吸抑制及呼吸衰竭。根据作用部位主要分为三类：

　　①主要兴奋大脑皮层的药物：如咖啡因、哌醋甲酯

　　②直接兴奋延髓呼吸中枢的药：尼克刹米、回苏林

　　③刺激主动脉体和颈动脉体化学感受器而反射性兴

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