医学教育网——临床执业医师考试辅导系列谈之《内科学》辅导：抗生素的应用

　　请老师讲解一下抗生素的应用，特别是什么病该用什么药，哪一类的药，帮助整理一下。这个问题一直搞不清楚。还有就是书上一直讲很多病都是用青霉素，可实际临床上用青霉素不安全，尽量都不用了，该分别用什么代替呢，谢谢！！

　　解析：理论和实践就是有差距。这个问题很广泛，提供几个例子以供参考。

　　总 结：

　　1、如果决定不用青霉素（或β内酰胺类），可以用大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类。根据具体情况，如小儿，肝肾功能、过敏史等等酌情选用。

　　2、严重的感染选用碳青霉烯类（如亚胺培南和美罗培南）。

　　3、在有感染的表现时，应尽早正确的经验性抗生素治疗。

　　4、具体情况涉及到药物抗菌谱、病变部的PH值，药物的分布、药敏和耐药性等因素。

　　参考内容

　　一、抗生素的应用

　　1. 对于严重感染患者，如果希望更好地医学教育，网原创应用抗生素，则要了解当地细菌的耐药情况。因为不同地区、医院甚至病房，细菌的耐药性有很大差异。

　　2. 了解患者以往抗生素使用情况，因为既往抗生素的使用会影响细菌的耐药性。

　　3. 对于严重感染患者，要早期、迅速地使用正确的抗生素治疗，选择合适的剂量，单药或联合用药均可。

　　4. 一旦有了细菌学检查结果，就要调整至降阶梯治疗，调整抗生素种类，限制疗程。因为疗程越长，细菌耐药的几率越大。

　　5. 不要只用1种或1类抗生素，要根据患者的病情选择抗生素的种类，充分利用可获得的所有广谱抗生素，即所谓的抗生素轮替。不要受疾病以外其他因素的影响。

　　6. 有效控制广谱抗生素的使用。

　　二、举例

　　1、以咽炎为主要表现的上呼吸道感染（普通感冒和流感不用抗菌药）

　　酌情选用：青霉素类、大环医学教，育网原创内酯类（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等）、氟喹诺酮类（左旋氧氟沙星）等。

　　2、急性气管-支气管炎

　　首选青霉类、大环内酯类（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等）、氟喹诺酮类（左旋氧氟沙星）等；必要时用第二代头孢菌素。

　　3、慢性支气管炎

　　经验性治疗+药敏；青霉类、大环内酯类（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等）、氨基糖苷类、氟喹诺酮类（左旋氧氟沙星）、头孢菌素类等。

　　4、重症急性胰腺炎

　　按常用抗生素效应因子排列，可选用亚胺培南-西司他汀（碳青霉烯类）、氧氟沙星、环丙沙星、头孢曲松、头孢噻肟，并联合应用甲硝唑。

　　5、继发性腹膜炎（腹腔感染时其PH值偏低）

　　经验性用药：选用广谱抗生素，如第医学教育 网原创三代头孢菌素。目前有看法认为单一广谱抗生素治疗大肠杆菌的效果可能更好。严格说应根据药敏和细菌培养选用。

　　6、阑尾炎以头孢类+甲硝唑应用最多。

　　三、喹诺酮类药物是否可用于小儿？

　　从说明书上看是不能用于未成年人的（理由是可能有骨髓抑制作用），但从相关的研究来看，有学者认为在有使用指征时，可短时间内使用。故对小儿而言，应避免使用。

　　四、经验性抗生素治疗的时机

　　各种指南都非常强调经验性抗生素治疗时机。美国的指南指出，要在患者入院4小时或感染发生4小时内就开始应用正确的经验性抗生素治疗。欧洲的指南虽然没有严格地规定，但也主张尽早对患者进行正确的经验性治疗。究其原因，许多人引用了阿根廷Luna教授的研医学教育，网原创究结果：对于严重感染患者，即使应用了正确的抗生素，如果用药时间晚，患者的病死率仍可达70%。因此，不仅要正确还要尽早使用。一旦获得了细菌学检查结果，则应进入降阶梯治疗。

　　所谓降阶梯治疗，不仅指根据药敏结果选择窄谱抗生素，也指有效控制抗生素治疗的疗程。因为抗生素的用药时间越长，耐药菌继发感染的几率越大。研究显示，呼吸机相关性肺炎（VAP）患者抗生素治疗14天减至7天，耐药菌导致的二重感染由24%降至7.7%。

　　能不能进一步讲讲考试都怎么考的，十分感谢！

　　解析：以下是部分和感染有关的试题，考到具体的抗生素不多，更多的是相关的基础知识。（大概是临床用药存在的争议较多，不好准确的出题）

　　2004-121.关于急性肾炎的治疗，错误的是

　　A.一般有自愈倾向可不治疗

　　B.需应用抗生素控制感染

　　C.应常规应用糖皮质激素治疗

　　D.有时需急诊透析治疗

　　E.应低盐饮食

　　2004-220.发生外科感染的必要条件不包括

　　A.外界病菌大量侵入组织

　　B.人体正常菌群变成病菌

　　C.病菌在组织内大量繁殖

　　D.人体抵抗力有一定缺陷

　　E.组织内的有氧环境

　　2004-221.不能引起特异性感染的是

　　A.破伤风杆菌

　　B.结核杆菌

　　C.β－嗜血性链球菌

　　D.真菌

　　E.梭状芽胞杆菌

　　2004-225.深Ⅱ度烧伤创面处理不正确的是

　　A.1：2000氯已定清洗创面，去除异物

　　B.去除水泡皮

　　C.油质纱布包扎创面

　　D.面部创面不包扎

　　E.创面使用抗菌素预防全身感染

　　2004-267.重型颅脑损伤最常见的并发症是

　　A.褥疮

　　B.消化道出血

　　C.角膜溃疡

　　D.尿路感染

　　E.肺炎

　　2004-279.妊娠合并急性病毒性肝炎时，昏迷前期口服新霉素是为了

　　A.预防感染

　　B.减少游离氨及其他毒素的形成

　　C.消除肠道内感染灶

　　D.控制重症肝炎进展

　　E.抑制需氧菌和厌氧菌

　　（136～138题共用备选答案）

　　A.四环素

　　B.利巴韦林

　　C.妥布霉素

　　D.氟康唑

　　E.林可霉素

　　2003-4-136.对立克次体感染最有效的药物是

　　2003-4-137.能有效控制绿脓杆菌感染的药物是

　　2003-4-138.能抑制DNA病毒的药物是

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