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第十七章 心脏瓣膜病
【考纲要求】
1.二尖瓣狭窄的临床表现、X线、超声心动图和心电图检查、并发症、治疗。
2.二尖瓣关闭不全的病因、 临床表现、X线和超声心动图、心电图检查、并发症、治疗。
3.主动脉瓣狭窄的病因、临床表现、X线和超声心动图检查、并发症、治疗。
4.主动脉瓣反流的病因、临床表现、X线和超声心动图检查、并发症、治疗。
【考点纵览】
1.二尖瓣狭窄的表现为呼吸困难、咳嗽、咯血和声音嘶哑；重要体征是舒张期隆隆样杂音、开瓣音；X线为左房增大，心电图示二尖瓣型P波，超声心动是诊断二尖瓣狭窄最有价值的检查；该病最多见并发症是房颤，其次为急性肺水肿、血栓栓塞、右心衰、感染性心内膜炎和肺部感染；治疗中主要注意并发症的处理，介入和手术是治疗二尖瓣狭窄的有效方法，人工瓣膜置换术是最佳方法。
2.二尖瓣关闭不全病因分急性和慢性两大类，临床表现不甚典型，体征有左心室增大，心尖搏动向左下移动，最重要的是收缩期吹风样杂音；超声心动是二尖瓣关闭不全有意义的检查；并发症有心衰和感染性心内膜炎；心功能代偿期无需治疗，换瓣手术为最佳治疗。
3.主动脉瓣狭窄的病因很多，但以风心病、先心病和老年退行性变多见，主要临床表现为呼吸困难、心绞痛和晕厥；重要体征为收缩期喷射样杂音，常伴震颤；超声心动图是诊断和判定狭窄程度的重要方法；并发症有心律失常、心脏性猝死、感染性心内膜炎、体循环栓塞、心力衰竭和胃肠道出血；内科治疗仅限于并发症和对症治疗，介入手术治疗是有效方法。
4.主动脉瓣关闭不全的病因以风湿性心脏病居首位，最重要体征为舒张期叹气样杂音，其次脉压增大，出现周围血管征；超声心动为之提供可靠征象；并发症以感染性心内膜炎和室性心律失常常见；人工瓣膜置换术是有效治疗方法。
【历年考题点津】
1.二尖瓣狭窄患者最常见的早期症状为
A.劳力性呼吸困难
B.阵发性夜间呼吸困难
C.端坐呼吸
D.咯血
E.声音嘶哑
答案：A
2.单纯性二尖瓣狭窄的病变不伴有
A.左心房肥厚
B.左心房扩张
C.右心室肥厚
D.左心室肥厚
E.心脏呈梨形
答案：D
3.风湿性心脏病严重二尖瓣狭窄突发大咯血是由于
A.肺毛细血管破裂
B.合并肺结核
C.急性肺水肿
D.支气管静脉破裂
E.合并支气管扩张
答案：D
4.风湿病二尖瓣狭窄病人经常出现呼吸困难、咳嗽和咯血等症状，随病程延长，上述症状减轻，但出现腹胀、肝大，提示
A.二尖瓣狭窄程度减轻
B.发生二尖瓣关闭不全
C.合并主动脉瓣狭窄
D.合并主动脉瓣关闭不全
E.进入右心功能不全期
答案：E
5.不是由主动脉瓣病变引起主动脉瓣关闭不全的疾病是
A.感染性心内膜炎
B.风湿性心脏病
C.先天性二叶主动脉瓣
D.梅毒性主动脉炎
E.主动脉瓣粘液样变性
答案：D
6.在发达国家，慢性二尖瓣关闭不全的最常见病因是
A.风湿性心脏病
B.结缔组织病
C.二尖瓣粘液样变性
D.感染性心内膜炎
E.二尖瓣先天异常
答案：C
7.单纯二尖瓣狭窄患者可有
A.左房扩大，右房缩小
B.右房扩大，左房缩小
C.右室缩小，左房扩大
D.左室缩小或正常，左房扩大
E.左房扩大，左室扩大
答案：D
8.劳累时有心绞痛及晕厥发作的主动脉瓣狭窄患者首选治疗为
A.静点硝酸甘油
B.强心
C.利尿
D.主动脉瓣瓣膜置换术
E.主动脉瓣球囊成型术
答案：D
9.当风湿性心脏病二尖瓣狭窄程度加重时
A.心尖部舒张期滚筒样杂音增强，肺动脉第二音减低
B.心尖部舒张期滚筒样杂音减低，肺动脉第二音减低
C.心尖部舒张期滚筒样杂音减低，肺动脉第二音增强
D.心尖部舒张期滚筒样杂音增强，肺动脉第二音增强
E.心尖部收缩期吹风样杂音和舒张期滚筒样杂音增强
答案：D
10.风湿性心脏病二尖瓣狭窄最具诊断价值的检查是
A.心电图检查
B.胸部X线摄片
C.血沉检查
D.抗O检查
E.心脏听诊
答案：D
11.重度主动脉瓣返流时心尖部可存在
A. Graham Steell杂音
B. Austin-Flint杂音
C. Durozier征
D. Traube
E. DeMusset征
答案：B
12.易导致主动脉瓣狭窄患者晕厥的情况为
A.服用硫氮卓酮
B.静坐休息
C.剧烈运动
D.睡眠
E.窦性心律，心率70次／分
答案：C
13.主动脉瓣中度狭窄时瓣口面积为
A.<0.75cm2
B.0.75～1.0cm2
C.1.1～1.75cm2
D.1.76～2.0cm2
E.2.1～4.0cm2
答案：B
14.患者，男性，27岁，劳累时心悸，胸骨后疼痛1年，查体可闻及主动脉瓣区收缩期粗糙的喷射性杂音，主动脉瓣区第二心音减弱。X线检查示：左室扩大和升主动脉扩张，可能的诊断是
A.冠心病心绞痛
B.非梗阻性肥厚型心肌病
C.主动脉瓣狭窄
D.主动脉瓣关闭不全
E.高血压性心脏病
答案：C
试题点评：主动脉瓣狭窄主要临床表现为呼吸困难、心绞痛和晕厥；重要体征为主动脉瓣区收缩期喷射样杂音，常伴震颤；X线检查可见左心室扩大，升主动脉扩张。
15.老年男性，因咳嗽，咳黄痰3天就诊，查体发现主动脉瓣区粗糙的收缩期杂音。超声心动图示主动脉瓣狭窄，左室射血分数。0.55，心电图检查正常。请问对该患者哪一项处置方法不恰当
A.抗菌素
B.化痰药物
C.血管紧张素转换酶抑制剂
D.定期做超声心动图
E.胸部X线检查
答案：C
试题点评：主动脉瓣狭窄内科治疗仅限于并发症和对症治疗，但需定期复查，如超声心动，此患者没有心衰及高血压，故不必予血管紧张素转换酶抑制剂；患者咳嗽、咯黄痰故应做胸部X线检查以明确是否存在肺部感染，对症予抗菌素、化痰药物是非常必要的。
16.患者，女性，心脏联合瓣膜病10年，发热1月，体温为37.2～37.6℃，厌食，消瘦，贫血貌。确诊手段首选
A.胸部X线
B.血培养
C.测定血红蛋白
D.心肌酶检查
E.测定血沉
答案：B
试题点评：感染性心内膜炎是心脏瓣膜病的常见并发症，因此对于发热超过一周的心脏瓣膜病患者首先要考虑感染性心内膜炎，而血培养是诊断该病最重要的方法。
17.患者，女，20岁，心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音，伴有第一心音增强；心律表现为节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率现象。提示该患者的风湿性心脏瓣膜病是
A.二尖瓣狭窄
B.二尖瓣关闭不全
C.二尖瓣狭窄并关闭不全
D.二尖瓣狭窄并心房颤动
E.二尖瓣关闭不全并心房颤动
答案：D
试题点评：心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音，伴有第一心音增强是二尖瓣狭窄的典型体征，据此可诊断之；节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率现象是心房纤颤的特点，故诊断为D。
18.38岁女性，活动后心悸、气喘1年余，查体轻度贫血，心率快，律整，胸骨右缘第2肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音（3/6级），首先应想到的疾病为
A.动脉导管未闭
B.主动脉瓣关闭不全
C.二尖瓣关闭不全
D.室间隔缺损
E.主动脉瓣狭窄
答案：E
试题点评：胸骨右缘第2助间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音为典型主动脉狭窄杂音，故选E。
19.患者，男性，64岁，头晕、心悸4～5年，心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动，于胸骨左缘第3、4肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导，在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音，股动脉可闻及射枪音，首先应想到的诊断为
A.二尖瓣狭窄
B.主动脉瓣关闭不全
C.二尖瓣关闭不全
D.主动脉瓣狭窄
E.室间隔缺损
答案：B
试题点评：胸骨左缘第3、4肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导是主动脉瓣关闭不全的典型杂音，在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音是重度反流所致，即Austin-Flint杂音，其于二尖瓣狭窄杂音的区别在于不伴有开瓣音和第一心音亢进；股动脉可闻及射枪音为周围血管征，故选B。
（20～22题共用题干）
男性，50岁，近几年来逐渐出现心悸、乏力、活动后气急。体检发现：心脏向左下扩大。心尖部有舒张期滚筒样杂音，主动脉听诊区闻及舒张期泼水样杂音。
20.可能的诊断是
A.二尖瓣关闭不全
B.二尖瓣狭窄
C.主动脉瓣狭窄
D.肥厚型梗阻性心肌病
E.主动脉瓣关闭不全
答案：E
21.最有价值的诊断方法是
A.胸部X线摄片
B.心电图
C.超声心动图
D.心脏核素检查
E.冠状动脉造影
答案：C
22.应选用的药物是
A.地高辛
B.硝酸甘油
C.心得安（普奈洛尔）
D.卡托普利
E.双氢克尿噻
答案：D
第十八章 感染性心内膜炎
【考纲要求】
1.常见致病微生物。
2.亚急性感染性内膜炎的发病相关因素。
3.临床表现。
4.并发症。
5.血培养及超声心动图检查。
6.诊断标准。
7.治疗措施。
8.预防。
【考点纵览】
1.感染性心内膜炎常见致病微生物， 急性者主要为金黄色葡萄球菌；亚急性者主要为草绿色链球菌；该病基础心脏病是二尖瓣和主动脉瓣关闭不全、室缺、动脉导管未闭和法洛四联症。
2.亚急性心内膜炎的发病与血流动力学因素、非细菌性血栓性心内膜炎、暂时性菌血症和细菌感染性赘生物相关；临床症状为发热，体征为心脏杂音、贫血、脾大和周围体征（淤点、指甲下线状出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害）。
3.并发症见于心脏、动脉栓塞、细菌性动脉瘤、转移性脓肿、神经系统、肾脏。
4.血培养是诊断心内膜炎的最重要方法，但阳性率很低，超声心动图检查对心内膜炎诊断有重要意义，注意诊断标准。
5.治疗原则：早期用药，剂量大、疗程长、静脉给药。
6.临床注意感染性心内膜炎的预防劝。
【历年考题点津】
1.急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是
A.草绿色链球菌
B.金黄色葡萄球菌
C.淋球菌
D.肺炎球菌
E.肠球菌
答案：B
2.诊断感染性心内膜炎的最重要方法是
A.免疫学检查
B.心电图检查
C.X线检查
D.血培养
E.常规生化检查
答案：D
3.女，30岁，持续发热2周，有先天性心脏病病史。人院查体：贫血貌，胸骨左缘3～4肋间4/6级粗糙收缩期杂音伴震颤、脾肋下2cm，血培养两次阳性。人院后3天突感呼吸困难、胸痛，咯血多次，可能性最大的诊断是
A.室间隔缺损合并急性心衰
B.感染性心内膜炎合并急性肺栓塞
C.感染性心内膜炎合并肺部感染
D.室间隔缺损合并肺部感染
E.室间隔缺损合并支气管扩张症
答案：B
试题点评：该患者具备先心病史，症见发热，体征有贫血、心脏杂音、脾大，且血培养阳性，故可诊断为感染性心内膜炎；突发呼吸困难、胸痛、咯血应首先考虑急性肺栓塞，故应选B。
4.一位28岁的男性风湿性心脏病患者，近半月来发热，T38.3℃，右下睑结膜见一出血点，双肺无啰音，脾肋下可扪及边缘，双下肢皮肤少数紫癜。血红蛋白100g/L，白细胞12×109/L，中性粒白细胞75%，血小板150×109/L.可能的诊断是
A.脾功能亢进
B.过敏性紫癜
C.急性白血病
D.再生障碍性贫血
E.亚急性感染性心内膜炎
答案：E
试题点评：该患者具备风心病史，症见发热，体征有贫血、心脏杂音、脾大，周围体征，且血像偏高而肺部无明显感染体征，可诊断为亚急性感染性心内膜炎。
5.女，28岁，发热半月，弛张热型，伴恶寒、关节痛。体检：皮肤淤点、Osler结节，心脏有杂音，考虑为感染性心内膜炎。确诊的直接证据来自
A.血液学检查
B. X线和心电图检查
C.超声心动图
D.免疫学检查
E.组织学和细菌学检查
答案：E
第十九章 心肌疾病
【考纲要求】
1.概念、定义和分类。
2.扩张型心肌病的临床表现、X线和超声心动图检查、诊断和鉴别诊断、治疗措施。
3.肥厚型肌病的临床表现、X线、电图和超声动图检查、诊断和鉴别诊断、治疗措施。
4.心肌炎的病因及病理、病毒性心肌炎的临床表现和诊断。
【考点纵览】
1.注意心肌病的定义和分类，心肌病中以扩张型多见，其次为肥厚型。
2.扩张型心肌病临床表现包括心脏扩大、心力衰竭、心律失常和栓塞；X线心影明显增大，心胸比大于50%，肺淤血；超声心动表现为“一大、二薄、三弱、四小”，具备上述条件即可诊断；鉴别诊断当淤感染性心内膜炎、缺血性心肌病及某些心脏瓣膜病相鉴别；本病无特殊治疗，只是对症和对并发症的治疗，接受心脏移植的病人在增多。
3.肥厚型心肌病主要表现为头晕、胸痛和心脏收缩期杂音，肥厚型心肌病心脏杂音随某些药物应用而发生变化，如使用β受体阻滞剂或取下蹲位杂音减轻，相反，如含服硝酸甘油或体力运动，杂音增强；超声心动图检查为诊断提供可靠依据，对临床或心电图表现类似冠心病者，如患者较年轻，诊断冠心病依据部充分又不能用其他心脏病来解释，则应想到本病的可能，结合辅助检查及阳性家族史更有助于诊断，当与高心病、冠心病、先心病及主动脉瓣狭窄等相鉴别；选择β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂治疗。
4.心肌炎中最常见的是病毒性心肌炎，其组织学特征为心肌细胞的融解，间质水肿，炎细胞浸润等；约半数患者于发病前13周有病毒感染前驱症状，即“感冒”样症状或恶心、呕吐等消化系统症状，然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、浮肿甚至Adams
Stoke，综合征，体征有与发热不平行的心动过速，各种心律失常，可听到第三心音或杂音及心力衰竭体征，重症可出现心原性休克。总之，根据病史、临床表现和实验室检查综合判断作出诊断。
【历年考题点津】
1.下列不属于急性病毒性心肌炎常见临床表现的是
A.先有发热，然后出现心悸、胸闷
B.恶心、呕吐等消化道症状
C.可合并各种心律失常
D.常出现器质性心脏杂音
E.心动过速与发热程度平行
答案：D
2.对肥厚型梗阻性心肌病的诊断最有意义的是
A.心电图出现深而不宽的病理性Q波
B.胸骨左缘第三、四肋间有响亮的收缩期杂音
C.用力后心前区闷痛及晕厥史
D.超声心动图发现舒张期室间隔与左室后壁厚度之比＞1：3
E.可闻第三心音及第四心音
答案：D
3.可使肥厚型梗阻性心肌病的心脏杂音减弱的药物是
A.硝酸甘油
B.地高辛
C.异丙肾上腺素
D.亚硝酸异戊酯
E.普萘洛尔
答案：E
4.扩张型心肌病左、右心室同时衰竭时，与临床症状和体征最有关的因素是
A.静脉回流增加
B.肺淤血
C.心排量减少
D.心律失常
E.心肌缺血
答案：D
5.扩张型心肌病患者的最主要的临床表现是
A.呼吸道感染
B.室性心律失常
C.心力衰竭
D.晕厥
E.房室传导阻滞
答案：C
6.女，16岁，活动后心慌、气短、胸痛两周，两周前曾患“感冒”，持续发热一周。查体：面色苍白，心界向左下扩大，心率120次／分，频发早搏。第一心音减弱。心尖区闻及奔马律及3/6级全收缩期杂音。心肌酶谱检查CK-MB
80IU/L.最有可能的诊断是
A.急性病毒性心肌炎
B.风湿性二尖瓣关闭不全
C.扩张型心肌病
D.急性风湿热
E.急性心肌梗死
答案：A
试题点评：有“感冒”病史，心界扩大，心率快，有早搏，S1减弱，CK-MB升高均支持病毒性心肌炎诊断。
7.男性，32岁，劳累后心悸、气促、下肢水肿6个月。查体：心界向两侧扩大，心尖区闻及2/6级收缩期杂音，两肺底有小水泡音，超声心动图示左室腔增大，心电图提示完全性左束支阻滞。该患者应诊断为
A.心包炎
B.扩张型心肌病
C.急性病毒性心肌炎
D.二尖瓣狭窄
E.肺心病
答案：B
试题点评：扩张性心肌病的诊断缺乏特异性诊断指标，但具备心脏扩大，心力衰竭，心律失常等临床表现，超声心动图出现“一大、二薄、三弱、四小”（心腔大，室间隔和室壁薄，室壁搏动弱，二尖瓣口开放幅度小）即可考虑本病。
8.男，46岁，因心悸、胸痛、劳力性呼吸困难数日就诊。心电图示左室肥大，Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF导联有病理性Q波。心导管检查示左室腔与流出道间压差>20mmHg，Brockenbrough现象阳性。诊断是
A.扩张型心肌病
B.肥厚型心肌病
C.限制型心肌病
D.未定型心肌病
E.特异性心肌病
答案：B
（9～11题共用题干）
男性，21岁，近半年来反复心悸、胸痛、劳力性呼吸困难，时有头晕或短暂神志丧失。体检发现：心脏轻度增大，心尖部有2级收缩期杂音和第4心音，胸骨左缘第3～4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。
9.最可能的诊断是
A.冠心病心绞痛
B.二尖瓣关闭不全
C.主动脉瓣狭窄
D.肥厚型梗阻心肌病
E.病毒性心肌炎
答案：D
10.最有价值的诊断方法是
A.胸部X线摄片
B.心电图
C.超声心动图
D.心脏核素检查
E.冠状动脉造影
答案：C
11.应选用的药物是
A.地高辛
B.硝酸甘油
C.心得安（替萘洛尔）
D.卡托普利
E.双氢克尿噻
答案：C
试题点评：时有头晕或短暂神志丧失，胸骨左缘第3～4肋间粗糙喷射性收缩期杂音为肥厚梗阻性心肌病的典型表现，超声心动图舒张期室间隔与左室后壁厚度之比＞1.3最有诊断价值。β受体阻滞剂有利于防止心动过速，减轻左室流出道狭窄。
（12～13题共用题干）
女性19岁，近2周来发热38℃左右，伴恶心、呕吐、腹泻。遂出现心悸、胸痛、呼吸困难，晕厥发作，体检发现：面色苍白，精神萎靡。心率40次／分。律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮音，临床诊断病毒性心肌炎。
12.心电图表现最可能是
A.窦性心动过缓
B.第一度房室传导阻滞
C.第二度房室传导阻滞
D.第三度房室传导阻滞
E.室内传导阻滞
答案：D
13.最适宜的治疗措施为
A.静脉注射阿托品
B.静脉滴注硝酸甘油
C.皮下注射肾上腺素
D.临时植入心脏起搏器
E.心脏复律
答案：D
试题点评：第三度房室传导阻滞因房室分离，各自保持自己的节律，若心室收缩紧接在心房之后，心室收缩前房室瓣也处于较大的开放状态，因而产生极响亮的S1，成为大泡音，对于症状明显、心室律缓慢者，应及时给予临时性或永久性心脏起搏器。
（14～16题共用备选答案）
A.左室扩大，流出道增宽，室间隔及左室后壁运动减弱
B.室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与左室后壁之比≥1.3：1
C.心前壁之前和心后壁之后有液性暗区
D.瓣叶有赘生物及瓣叶穿孔
E.舒张期二尖瓣前叶呈圆拱状，后叶活动度减弱，交界处融合，瓣叶增厚和瓣口面积减小下列各种心脏病超声心动图检查显示
14.扩张型心肌病
答案：A
15.肥厚型心肌病
答案：B
16.心包积液
答案：C
第二十章 心包疾病
【考纲要求】
1.病因。
2.临床表现。
3.X线、心电图和超声心动图检查。
4.治疗。
5.心脏压塞的诊断与处理。
6.心包穿刺术的指征和注意事项。
【考点纵览】
1.急性心包炎的病因有风湿热、结核、细菌感染、病毒感染、肿瘤及心肌梗死等不敷出。
2.纤维蛋白性心包炎主要表现为胸痛，心包摩擦音；渗出性心包炎主要表现为心界扩大，心脏压塞征象。
3.心脏压塞表现有颈静脉怒张，血压下降，奇脉，大量心包渗液征；处理分心包穿刺及对症治疗。
4.心包穿刺术指征是心脏压塞和未能明确病因的渗液性心包炎；注意事项：严格掌握适应证；术前需进行心脏超声检查，确定液平面大小和部位；抽液量第一次不宜超过200ml，以后增到每次300～500ml；术中、术后均应密切观察呼吸、血压、脉搏的变化。
【历年考题点津】
1.心包填塞时最快最有效的缓解症状方法为
A.病因治疗
B.使用镇静剂
C.心包切除术
D.心包穿刺抽液
E.使用抗生素
答案：D
2.急性心包炎心包积液时最突出的症状是
A.心前区疼痛
B.发热
C.呼吸困难
D.声音嘶哑
E.吞咽困难
答案：C
3.下列哪项不是风湿性心包炎的表现
A.心前区疼痛
B.呼吸困难
C.有心包摩擦音
D.心音增强
E.颈静脉怒张
答案：D
4.心包填塞时不出现
A.心音低钝
B.声音嘶哑
C.奇脉
D.肝颈静脉返流征阳性
E.双肺满布干湿性啰音
答案：E
5.对诊断肥厚型梗阻性心肌病最有意义的是
A.心电图出现深而宽的病理性Q波
B.胸骨左缘第三、四肋间有响亮的收缩期杂音
C.用力时心前区闷痛及晕厥史
D.超声心动图发现舒张期室间隔左室后壁的厚度之比≥1.3，伴二尖瓣前叶收缩期向前运动
E.可闻第三心音及第四心音
答案：D
6.男，34岁，发热1周伴胸痛，用硝酸甘油无效，体检：心音低沉，有舒张期附加音，血压110/80mmHg（14.7/10.7kPa），肘部静脉压180mmH2O.心电图：ST段抬高，弓背向下，未见病理性Q波，诊断可能为
A.急性心肌梗死
B.缩窄性心包炎
C.变异性心绞痛
D.稳定型心绞痛
E.急性渗出性心包炎
答案：E
试题点评：用硝酸甘油无效可否定D，ST段抬高，弓背向下，未见病理性Q波，可否定A、B、C，故选E。
7.男性，24岁，因气促1周就诊，查体颈静脉怒张，血压90/75mmHg，心界向两侧扩大，心率120次／分，律齐，心音遥远，肝肋下3指，移动性浊音（一），最可能的诊断为
A.冠心病
B.肝硬化
C.急性纤维蛋白性心包炎
D.急性渗出性心包炎
E.肺栓塞
答案：D
第二十一章 食管、胃、十二指肠疾病
【考纲要求】
1.胃食管反流病的发病机制、临床表现、实验室和其他检查、诊断、治疗。
2.急性胃炎的病因和发病机制、临床表现、诊断、治疗。
3.慢性胃炎的病因和发病机制、病理改变、临床表现、实验室和其他检查、诊断、治疗。
4.消化性溃疡的概念、病因和发病机制、病理改变、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断、治疗；并发症的临床表现。
【考点纵览】
1.食管下括约肌、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃之间的锐角等结构构成食管抗反流屏障，其结构功能异常可导致胃食管返流。以食管下括约肌的功能状态最主要。
2.胃食管反流病的主要症状为胸骨后烧灼感、反酸和胸痛。
3.内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法。有反流症状，内镜检查有反流性食管炎可确诊胃食管反流病，但无反流性食管炎不能排除。对有典型症状而内镜检查荫性者，可用质子泵抑制剂做试验性治疗，如疗效明显，一般可考虑诊断。
4.药物适用于轻、中症胃食管反流病患者。手术适用于症状重、有严重食管炎的患者。
5.急性胃炎的常见病因为感染、药物、乙醇、应激等，如幽门螺杆菌感染可引起急性胃炎。
6.急诊胃镜在出血后24～48小时内进行，腐蚀性胃炎急性期，禁忌行胃镜检查。
7.HP感染染为慢性胃炎的最主要的病因。掌握HP的致病机制。
8. CSG腺体基本持完整状态。CAG腺体破坏、减少甚至消失。中度以上不典型增生被认为是癌前病变。
9.A型胃炎、B型胃炎的临床区别，A型胃炎可出现明显的厌食和体重减轻，可伴有贫血。
10.临床常用快速尿素酶试验、血清HP抗体测定等方法检测HP.
11.胃镜下浅表性胃炎以红为主。胃镜下萎缩性胃窦炎以白为主。慢性胃炎的确诊主要靠胃镜检查和胃黏膜活检。临床上病因复杂诊断治疗时应综合分析、综合治疗。
12.可应用三联疗法清除HP.
13.消化性溃疡指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。溃疡是指缺损超过黏膜肌层者。黏膜缺损因与胃酸／胃蛋白酶的消化作用有关，故称为消化性溃疡。
14.幽门螺杆菌（HP）感染是消化性溃疡的主要病因。空泡毒素（VacA）蛋白和细胞毒素相关基因
（CagA）蛋白是HP毒力的主要标志。HP引起消化性溃疡的机制有HP感染致胃粘膜屏蔽功能削弱的假说和六因素假说。
15.消化性溃疡发生机制中，在胃酸和胃蛋白酶的作用中以壁细胞数增多，壁细胞对泌酸刺激物敏感性增加及对酸分泌的抑制减弱为主要因素。 壁细胞有三种受体，即乙酰胆碱受体、组胺和H2受体及促胃液素（胃泌素）受体。
16.在消化性溃疡的发病机制中认为是遗传因素的表现可能主要是由于HP感染在家庭内的传播所致，而非遗传因素，但遗传因素的作用不能就此否定。
17.吸烟可通过引起粘膜中PGE减少、壁细胞增生、胃酸分泌过多、降低幽门括约肌的张力、抑制胰腺分泌HCO-3等作用参与消化性溃疡的发生。
18.消化性溃疡特点：（1）慢性过程；（2）周期性发作；（3）节律性上腹痛。DU和GU的疼痛规律可用于鉴别诊断。幽门管溃疡易并发幽门梗阻、出血和穿孔，内科治疗效果差。球后溃疡疼痛和放散痛更为严重持续，易出血，内科治疗效果差，X线易漏诊。
19.出血是消化性溃疡常见并发症。出血前常有上膜疼痛加重表现。
20.消化性溃疡病人清晨空腹插胃管抽液量＞200ml，应考虑幽门梗阻。
21.GU癌变率估计在1％以下。
22.胃液分析已不做常规应用，BAO>15mmol/h，MAO>60mmol/h，BAO/MA比值＞60%提示有促胃液素瘤。
23.胃镜检查可确诊消化性溃疡。PU典型胃镜所见。
24.典型的X线检查可观察消化性溃疡直接、间接征象。间接征象只提示但不能确诊有溃疡。胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别。
25.对HP相关性溃疡的共识：不论溃疡初发或复发、活动或静止、有无并发症史均应抗HP治疗。
26.降低胃酸的药种的种类。H2RA经肝代谢，通过肾小球滤过和肾小管分泌来排出体外，有严重肝、肾功能不足者应适当减量。老年人肾清除率下降故亦宜酌减用量。PPI能抑制24h酸分泌的90%，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有作用，是目前抑酸作用最强的药物。构橼酸铋钾有使大便发黑副作用。DU疗程为4～6周，GU为6～8周。
27.消化性溃疡手术治疗的适应证。
【历年考题点津】
1.胃食管反流病的主要发病机制不包括
A.夜间胃酸分泌过多
B.下食管括约肌压力降低
C.异常的下食管括约肌一过性松弛
D.胃排空异常
E.食管酸廓清能力下降
答案：A
2.男性，40岁，胸痛、反酸、烧心、嗳气2个月，胃镜检查食管粘膜未见明显异常，最有助于明确诊断的检查是
A.上消化道气钡双重造影
B.C13尿素呼气试验
C.24小时胃食管PH监测
D.腹部B超
E.24小时心电监测
答案：C
试题点评：对有典型症状而内镜检查荫性者，行 24小时胃食管PH监测，如证实有食道过度酸反流，胃食管反流病诊断成立。 [医 学教 育网 搜集 整理]
3.急性糜烂性胃炎的确诊应依据
A.上消化道出血的临床表现
B.胃液分析
C.X线胃肠钡餐检查
D.急诊胃镜检查
E.腹部B超
答案：D
4.不能作为判断幽门螺杆菌根除的检验方法是
A.活组织幽门螺杆菌培养
B.组织学检查找幽门螺杆菌
C. C尿素酶呼气试验
D.快速尿素酶试验
E.血清抗幽门螺杆菌抗体检测
答案：E
5.男，35岁，因服吲哚美辛数片后觉胃痛，今晨呕咖啡样胃内容物400ml来诊。既往无胃病史。首选的检查是
A.血清胃泌素测定
B. B型超声检查
C. X线胃肠钡餐
D.急诊胃镜检查
E.胃液分析
答案：D
试题点评：服用非甾体抗炎药为急性糜烂出血性胃炎常见病因，确诊有赖于急诊胃镜检查。
6.非甾体抗炎药引起急性胃炎的主要机制是
A.激活磷脂酶A
B.抑制前弹性蛋白酶
C.抑制前列腺素合成
D.促进胃泌素合成
E.抑制脂肪酶
答案：C
7.男，56岁，突发性右侧肢体无力，伴头痛、呕吐，排黑便2次。有高血压和糖尿病史5年。黑便原因很可能是
A.食管癌
B.胃癌
C.胃溃疡
D.急性胃黏膜病变
E.胃底静脉曲张破裂出血
答案：D
试题点评：颅内病变等应激可引起胃粘膜糜烂、出血，严重可形成急性溃疡并形成大出血。
8.在我国，对于大多数慢性胃炎，主要病因为
A.药物
B.食物
C.胆汁反流
D.幽门螺杆菌
E.物理因素
答案：D
9.下列慢性胃炎的病理改变，属于癌前病变的是
A.粘膜重度萎缩，腺体减少
B.假幽门腺化生
C.肠上皮化生
D.重度不典型增生
E.淋巴滤泡增生
答案：D
10.与慢性胃炎和消化性溃疡有密切关系的病原菌为
A.空肠弯曲菌
B.幽门螺杆菌
C.胎儿弯曲菌
D.鼠伤寒沙门菌
E.副溶血性弧菌
答案：B
11.女性，51岁，间断上腹疼痛2年，疼痛发作与情绪、饮食有关。查体：上腹部轻压痛。胃镜：胃窦皱装平坦，粘膜粗糙无光泽，粘膜下血管透见。此病例考虑诊断为
A.消化性溃疡
B.急性胃炎
C.慢性浅表性胃炎 [医 学教 育网 搜集 整理]
D.胃癌
E.慢性萎缩性胃炎
答案：E
试题点评：慢性胃炎诊断有赖于胃镜，胃镜所见符合慢性萎缩性胃炎表现。
（12～13题共用题干）
男性，55岁，反复不规律上腹部胀痛3年，胃镜诊断为萎缩性胃炎。
12.判断该患者炎症活动的客观依据是
A.胃粘膜肠上皮化生
B.胃粘膜出血
C.胃粘膜内中性粒细胞增多
D.胃粘膜中增多的主要是淋巴细胞
E.胃粘膜纤维组织增生
答案：C
试题点评：胃粘膜内中性粒细胞浸润时显示有活动性炎症，称为慢性活动性胃炎。
13.该患者如考虑为A型胃炎，正确的是
A.壁细胞抗体荫性
B.胃酸升高
C.不出现厌食，体重下降
D.不出现恶性贫血
E.主要位于胃体部
答案：E
试题点评：A型胃炎萎缩和肠化生主要局限在胃体部。
（14～15题共用备选答案）
A.胃酸明显减少
B.胃酸明显增高
C.胃酸轻度升高
D.胃酸轻度减少
E.胃酸正常或减少
14.重度萎缩性胃体胃炎患者表现为
答案：A
15.萎缩性胃窦胃炎患者表现为
答案：A（16～18题共用备选答案）
A.癌前病变
B.交界性肿瘤
C. 癌肉瘤
D.原位癌
E.非肿瘤性病变
16.胃窦部粘膜重度不典型性增生
答案：A
17.肉芽肿是
答案：E
18.结肠多发性腺瘤性息肉是
答案：A
19.消化性溃疡治疗中以下所选药物中哪种是错误的
A.氢氧化铝
B.阿托品
C.丙谷胺
D.雷尼替丁
E.奥美拉唑
答案：B
20.降低胃内酸度最有效的药物是
A.H2受体拮抗剂
B.含铝抗酸剂
C.抗胆碱能药物
D.质子泵抑制剂
E.胃泌素受体拮抗剂
答案：D
21.消化性溃疡最常见的并发症为
A.穿孔
B.出血
C.幽门梗阻
D.癌变
E.瘘管形成
答案：B
22.消化性溃疡致瘢痕性幽门梗阻最典型的临床表现是
A.呕吐
B.腹胀
C.消瘦
D.贫血
E.脱水
答案：A
23.下列哪个部位的溃疡应特别注意Zollinger Ellison综合征的可能性
A.胃窦部
B.幽门管
C.十二指肠球部
D.十二指肠降部
E.回肠远端
答案：D
24.下列各项中不能作为幽门梗阻诊断依据的是
A.上腹部胀痛
B.呕吐大量宿食
C.胃型和蠕动波
D.空腹振水音
E.代谢性酸中毒
答案：E
25.下列治疗消化性溃疡的药物中，抑酸最强、疗效最佳的是
A.西咪替丁
B.阿托品
C.硫糖铝
D.奥美拉唑
E.胶体次枸橼酸铋
答案：D
26.关于应激性溃疡不正确的是
A.多发生于胃，也可累及食管
B.不会穿透胃壁全层
C.最明显的症状是呕血、柏油样便
D.可发生大出血
E.可发生于十二指肠
答案：B
27.男，25岁，反复上腹痛、反酸5年，进食后加重，空腹减轻。可诊断为
A.胃溃疡
B.十二指肠球部溃疡
C.十二指肠球后溃疡
D.十二指肠炎
E.胃粘膜脱垂
答案：A
28.对球后溃疡的正确描述是
A.多发生在距幽门2～3cm以内
B.多为十二指肠球后壁溃疡
C.易并发出血
D.临床症状多不明显
E.内科治疗效果好
答案：A
29.胃溃疡最常见的位置是
A.胃前壁
B.胃后壁
C.胃大弯及胃底
D.胃小弯近贲门处
E.胃窦小弯侧
答案：E
30.男，25岁，反复上腹部疼痛5年，反酸、暖气，最具诊断意义的检查项目是
A.腹部B超
B.消化道钡餐
C.胃镜检查
D.大便隐血试验
E.胃液分析
答案：C
试题点评：上消化道溃疡的确诊首选胃镜。
31.男性，34岁，上腹灼痛3个月，柏油样便2日，为了确诊，首选检查是
A. X线钡餐透视
B.大便隐血试验
C.血常规
D.胃镜
E. B超
答案：D
试题点评：胃镜检查是诊断上消化道出血病因的首选方法。钡餐检查需在出血停止1周后进行。
32.女性，32岁，阵发性上腹痛2年，夜间加重，疼痛有季节性，冬季明显，有反酸，为进一步确诊。首选的检查方法是
A.X线钡餐检查
B.胃镜
C.胃液细胞学检查
D.胃液分析
E.B超
答案：B
试题点评：胃镜是检查消化性溃疡首选方法。
33.男，38岁，上腹疼痛6年。餐前痛、伴反酸，近日疼痛加重，且呈持续性向腰背部放射，有时低热。胃肠钡餐示：十二指肠球部变形，血白细胞11×109/L，中性0.78.诊断首先考虑为
A.慢性胃炎
B.胃溃疡
C.胃癌
D.十二指肠穿透性溃疡
E.胃黏膜脱垂
答案：D
试题点评：疼痛性质的改变、持续性疼痛、向腰背部放射提示穿透性溃疡；钡餐提示病变部位。
（34～35题共用备选答案）
A.无明显规律性
B.疼痛-排便加重
C.进食-疼痛-缓解
D.疼痛进食-缓解
E.疼痛排便缓解
34.胃溃疡腹痛的规律是
答案：C
35.肠易激综合征腹痛的规律是
答案：E
36.关于消化性溃疡的治疗，正确的说法是
A.需长期应用粘膜保护剂以降低溃疡复发率
B.为降低复发率，需长期服用质子泵抑制剂
C.只要内镜证实溃疡已经愈合，溃疡就不会复发
D.根除幽门螺杆菌可以降低溃疡复发率
E.有消化道出血的溃疡患者必须长期维持治疗
答案：D
37.治疗消化性溃疡患者上腹部疼痛效果最好的药物是
A.粘膜保护剂
B.质子泵抑制剂
C.H2受体拮抗剂
D.抗酸药
E.促动力剂
答案：B
38.男性，45岁，间断上腹痛3年，加重2个月，胃镜检查发现胃角切迹溃疡，幽门螺杆菌阳性。其治疗方案首选
A.H2受体拮抗剂治疗，6周复查胃镜
B.粘膜保护剂治疗，6周复查胃镜
C.质子泵抑制剂 粘膜保护剂治疗，4周复查胃镜
D.抗幽门螺杆菌治疗＋质子泵抑制剂治疗，6周复查胃镜
E.抗幽门螺杆菌治疗，2周复查胃镜
答案：D
第二十二章 肝脏疾病
【考纲要求】
1.肝硬化的病因和发病机制、病理改变、临床表现、并发症、实验室和其他检查、 诊断及治疗。
2.肝性脑病的发病机制、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断、治疗和预防。
3.原发性肝癌的临床表现、诊断和鉴别诊断。
【考点纵览】
1.肝硬化以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征。在我国，病毒性肝是肝硬化的主要病因；在西方国家，酒精性肝硬化更常见。
2.肝硬化的病理分为小结节性肝硬化、大结节性肝硬化、大小结节混合性肝硬化。
3.代偿期症状较轻，缺乏特异性，多呈间歇性，乏力、食欲减退出现较早、且较突出。失代偿期的临床表现有肝功能减退的临床表现，门脉高压症的临床表现。侧支循环的建立和开放的临床意义。腹水形成的机制及相关因素。
4.并发症常是导致病人死亡的主要原因。自发性腹膜炎的临床表现。功能性肾衰竭的特征及参与形成的因素。自发性腹膜炎时腹水检查的改变。门脉高压症时超声及X线的特征性表现。
5.肝功能试验的意义。
6.肝穿刺活组织病理检查若见到假小叶形成可诊断为肝硬化。
7.肝硬化腹水时利尿剂主张排钾与保钾利尿剂联合应用，利尿速度不宜过猛。严格掌握腹腔穿放液的适应证。自发性腹膜炎抗生素宜联合应用，用药时间不宜少于2周。
8.肝性脑病的发病机制有氨中毒学说；胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用学说；假神经递质学说；GABA/BZ学说；氨基酸代谢不平衡学说。
9.肝性脑病时血氨增高的常见原因有摄入过多、低钾性碱中毒、低血容量及缺氧、感染、低血糖、药物等；机体清除血氨的主要途径有合成尿素、合成谷氨酸和谷氨酰胺、肾排泄、肺部呼出。
10.肝性脑病的临床表现（前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期）。及时发现前驱期病人对治疗及转归十分重要。
11.肝性脑病的治疗是综合治疗，不能偏颇，消除诱因对治疗非常重要。要注意水电解质及酸碱平衡的情况。熟悉降氨药物的选择。
12.原发性肝癌的临床表现。肝癌的分型、分期。肿瘤标记物的临床意义。
13.掌握AFP诊断肝癌的标准。
【历年考题点津】
1.男性，38岁，患肝硬化3年，一周来畏寒发热，体温38℃左右，全腹痛，腹部明显膨胀，尿量500ml/d.住院后经检查有以下体征，对目前病情判断最有意义的是
A.蜘蛛痣及肝掌
B.腹壁静脉曲张呈海蛇头样
C.脾肿大
D.全腹压痛及反跳痛 [医 学教 育网 搜集 整理]
E.腹部移动性浊音阳性
答案：D
试题点评：肝硬化可并发自发性腹膜炎，表现为急性起病，腹痛，腹水迅速增长，体检可见轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。
2.自发性细菌性腹膜炎常见致病菌应是
A.大肠杆菌和副大肠杆菌
B.溶血链球菌和肺炎双球菌
C.厌氧菌和链球菌
D.大肠杆菌和厌氧菌
E.绿脓杆菌和葡萄球菌
答案：B
3.男性，45岁，因患肝硬变腹水用速尿后尿量每日超过2000ml，近日出现四肢肌肉软弱无力，伴恶心呕吐，心电图出现传导和节律异常，其原因最可能是
A.低钾血症
B.高钾血症
C.低钠血症
D.高钠血症
E.低镁血症
答案：A
试题点评：肝硬化大量应用速尿后容易产生低钾血症，可产生无力、恶心、呕吐、心律失常等表现。
（4～7题共用备选答案）
A.男性乳腺发育
B.食管静脉曲张
C.氨中毒
D.凝血因子减少
E.黄疸
4.肝硬变时，门静脉高压可引起
答案：B
5.肝硬变时，肝脏解毒功能下降表现为
答案：C
6.肝硬变时，肝脏激素灭活功能下降表现为
答案：A
7.肝硬变时，肝脏合成功能下降表现为
答案：D
8.关于肝硬化的叙述中正确的是
A.亚急性重症型病毒性肝炎多发展为门脉性肝硬化
B.病变特点是肝细胞坏死、纤维组织增生和假小叶形成
C.门脉高压症可表现为出血倾向
D.肝功能不全可表现为脾肿大
E.肝硬化不发生癌变
答案：B
9.关于肝硬化腹水形成的因素，不正确的是
A.门静脉压力增高
B.原发性醛固酮增多
C. 低白蛋白血症
D.肝淋巴液生成过多
E.抗利尿激素分泌过多
答案：B
10.肝硬化患者肝功能减退的临床表现不包括
A.齿龈出血
B.脾大
C.黄疸
D.浮肿
E.肝掌
答案：B
11.肝硬化消化道出血，伴高血压冠心病患者，下列止血措施中最不恰当的是
A.三腔二囊管压迫
B.去甲肾上腺素胃管滴注
C.垂体后叶素静脉滴注
D.6-氨基己酸静脉滴注
E.冰生理盐水洗胃
答案：C
（12～13题共用备选答案）
A.腹水比重＜1.016，蛋白=20g/L
B.腹水比重＞1.018，李凡他（Rivalta）试验阳性
C.乳糜样腹水
D.腹水细胞总数＞109/L，分类以中性粒细胞为主
E.腹水细胞总数为108/L，分类以间皮细胞为主
12.最可能为肝硬化腹水的是
答案：A
13.最可能为结核性腹膜炎腹水的是
答案：B
14.男，43岁，肝炎肝硬化病史5年，出现腹水1年，1周来低热伴轻度腹痛，腹水明显增多。腹水检查：淡黄色，比重1.017，蛋白26g/L，白细胞数500×106/L，中性粒细胞0.80.最可能的诊断是肝硬化合并
A.结核性腹膜炎
B.自发性腹膜炎
C.原发性肝癌
D.门静脉血栓形成
E.肝肾综合征
答案：B
试题点评：肝硬化并发自发性腹膜炎时腹水表现为比重介于漏出液于渗出液之间，白细胞数增多，常在500×106/L以上，中性粒细胞比值增高。
15.关于肝硬化自发性腹膜炎，正确的描述是
A.一般起病急，伴高热、寒战，剧烈腹痛，出现板状腹、反跳痛
B.致病菌多为金黄色葡萄球菌
C.易出现顽固性腹水
D.治疗时应加强利尿治疗
E.应进行腹水培养，待培养结果出来后有针对性应用抗生素治疗
答案：C
16.男，58岁，患肝炎已10余年，因无力、纳差、腹胀20天诊断为肝炎后肝硬化（失代偿期）入院，肝功能试验显著异常，其中白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白／球蛋白比率倒置。为治疗低蛋白血症，首选的血液制品是
A.全血
B.新鲜冰冻血浆
C.普通冰冻血浆
D.冷沉淀
E.白蛋白
答案：E
试题点评：提倡成分输血，可提高疗效，升高白蛋白，又可减少全血等血液制品引起的血氨升高等不良反应。
17.肝硬化特征性病理表现是
A.肝细胞坏死
B.假小叶形成
C.炎细胞浸润
D.肝细胞浊肿变性
E.肝细胞脂肪变性
答案：B
18.最能说明肝硬化病人已存在门脉高压的表现是
A.腹水
B.门静脉增宽
C.脾大
D.痔核形成
E.食道静脉曲张
答案：B
19.对判断肝硬化患者预后意义不大的指标是
A.腹水
B.白蛋白
C.血清电解质
D.凝血酶原时间
E.肝性脑病
答案：C
（20～22题共用题干）
48岁，男性，肝硬化患者，有腹水。不规则服用利尿剂治疗，二天来出现嗜睡。体检：轻度黄疽，测血钠120mmol/L，血钾2.6mmol/L，氯化物92mmol/L，BUN10mmol/L，血pH 7.5
20.患者肝昏迷的诱因是
A.黄疸
B.低血钠
C.低血钾
D.酸中毒
E.氮质血症
答案：C
试题点评：不规则应用利尿剂可引起低钾低氯性碱中毒，引起血氨增高诱发肝性脑病。
21.此时最好的治疗是静脉滴注
A.谷氨酸钠
B.谷氨酸钠＋精氨酸
C.谷氨酸钠＋谷氨酸钾
D.谷氨酸钠＋左旋多巴
E.谷氨酸钠＋精氨酸 10%氯化钾
答案：E
试题点评：低钾低氯可引起碱中毒，是肝性脑病的诱因，应纠正，并同时改善碱中毒及降低血氨。
22.下列哪项体征对该例诊断有特征性意义
A.肌张力增强
B.腱反射亢进
C.扑翼震颤阳性
D.腹壁反射消失
E.嗜睡
答案：C
试题点评：扑翼样震颤是肝性脑病前驱期的特征性表现。
23.肝性脑病患者可采取下列何种溶液灌肠
A.肥皂水
B.醋酸
C.地塞米松
D.谷氨酸钾
E.精氨酸
答案：B
（24～27题共用题干）
男，42岁，呕吐、腹泻2天，意识模糊、烦躁不安半天急诊入院。查体：BP110/70mmHg，神志恍惚，巩膜中度黄染，颈部可见数枚蜘蛛痣。心肺未见异常，腹软，肝肋下未触及，脾肋下3cm.双上肢散在出血点，Hb 90g/L，WBC3.22×109/L，血糖7.0mmol/L，尿糖（＋），尿酮（-）尿镜检（-）。
24.最可能的诊断是
A.肝性脑病
B.糖尿病酮症酸中毒
C.高渗性非酮症糖尿病昏迷
D.尿毒症
E.脑血管病
答案：A
试题点评：患者有黄疸、蜘蛛痣、脾大、出血倾向，考虑肝硬化失代偿期，在呕吐、腹泻的诱因下出现意识障碍，应考虑肝性脑病。
25.对确诊最有价值的辅助检查是
A.血气分析
B.腹部CT
C.肾功能
D.肝功能
E.血氨
答案：E
试题点评：肝硬化肝性脑病患者多伴有血氨升高。
26.如果患者躁动不安，不宜选用
A.东莨菪碱
B.地西泮
C.水合氯醛
D.扑尔敏
E.异丙嗪
答案：C
试题点评：肝硬化患者肝功能减退，应用水合氯醛通过肝脏代谢，可加重肝脏负担，可诱发或加重肝性脑病。
27.对此患者的治疗，下列各项中不正确的是
A.禁食蛋白质
B.口服乳果糖
C.静滴精氨酸
D.肥皂水灌肠
E.补充支链氨基酸
答案：D
试题点评：肝性脑病时应用酸性液灌肠以减少氨从肠道的吸收，碱性液可增加氨的吸收。
28.乳果糖治疗肝性脑病的作用机制是
A.促进肝细胞再生
B.抑制肠道细菌增殖
C.吸附肠内毒素
D.减少肠内氨的形成和吸收
E.供给糖，以提供热量
答案：D（29～32共用题干）
男性，45岁，查体发现肝硬化5年。3天前与朋友聚餐时出现呕血，鲜红色，量约1000ml.患者出现头晕、心慌、出冷汗等。经输血、补液和应用止血药物治疗后病情好转， 血压和心率恢复正常。1天前出现睡眠障碍。并出现幻听和言语不清。化验检查示：血氨130μg/dl，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.2mmol/L
29.患者最可能的诊断是
A.尿毒症
B.脑血管意外
C.乙型脑炎
D.糖尿病酮症酸中毒
E.肝性脑病
答案：E
试题点评：上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。
30.首先考虑的治疗方案是
A.抗生素治疗
B.应用降氨药物
C.胰岛素治疗
D.血液透析治疗
E.应用镇静药物
答案：B
试题点评：氨中毒是肝脑病的主要原因，降氨的治疗是主要治疗手段。
31.消化道出血的原因最可能是
A.胃癌
B.胃溃疡
C.十二指肠溃疡
D.食管静脉曲张破裂
E.胃黏膜病变
答案：D
试题点评：肝硬化失代偿期门静脉压增高可引起食管静脉曲张，破裂可引起消化道出血。
32.为明确出血原因，待病情稳定后，最好行下列哪项检查
A.钡餐透视
B.吞线试验
C.胃镜检查
D.腹部B超
E.腹部CT
答案：C
试题点评：胃镜检查是诊断上消化道出血病因的首选方法。
33.有关肝性脑病，正确的治疗是
A.病人狂躁不安时使用水合氯醛灌肠
B.肥皂水灌肠清除肠腔积血
C.静脉使用甲硝唑抑制肠道细菌生长
D.低蛋白饮食
E.口服乳果糖
答案：E
34.男性，53岁，肝硬化病史6年，近日前出现腹痛、腹胀和低热，表情淡漠，嗜睡。诊断考虑为肝性脑病，对诊断帮助最大的体征是
A.腹壁反射消失
B.腱反射亢进
C.肌腱阵挛
D.扑翼样震颤
E. Babinski征阳性
答案：D
试题点评：扑翼样震颤是肝性脑病前驱期的特征性表现。
35.原发性肝癌最主要的转移部位是
A.肺
B.肝内播散
C.骨
D.左锁骨上淋巴结
E.脑
答案：B
36.男，70岁，20年前有黄疸、纳差，诊断为肝炎。近二月来纳差、消瘦，肝区疼痛。查体：轻度黄疸，面部有蜘蛛痣，腹膨隆，肝肋下2cm、剑下4cm.质硬、压痛。脾肋下3cm，移动性浊音阳性。临床上应首先考虑的是
A.肝硬化
B.慢性肝炎
C.原发性肝癌
D.继发性肝癌
E.结核性腹膜炎
答案：C
试题点评：有肝功能减退及门静脉高压的表现提示有肝硬化，肝区疼痛，肝脏进行性增大为原发性肝癌常见表现。原发性肝癌常发生于肝硬化者。
37.男，50岁，慢性肝炎史20年，5年前出现食管粘膜下静脉曲张，3个月前发现肝右叶拳头大肿物，甲胎蛋白阳性，患者的正确诊断是
A.慢性肝炎
B.慢性肝炎伴肝硬化
C.慢性肝炎伴胆管上皮癌
D.慢性肝炎伴食管静脉曲张
E.肝硬化伴肝细胞性肝癌
答案：E
试题点评：慢性肝炎病史，有门静脉高压的表现（食管粘膜下静脉曲张），可考虑肝硬化；肝右叶新近出现的肿物，甲胎蛋白阳性，支持肝细胞性肝癌。
38.用于肝细胞癌病人普查、诊断、判断疗效和预测复发的检验项目应首选
A.甲胎蛋白
B.γ-谷氨酰转肽酶
C.异常凝血酶原
D.α-L岩藻糖甘酶
E.碱性磷酸酶
答案：A
39.对肝癌的临床诊断最具特异性的是
A.肝区疼痛
B.进行性肝大，质硬
C.恶病质
D.梗阻性黄疽
E.肺部转移病灶
答案：B
40.肝癌的临床表现中，最具提示意义的是
A.腹胀、乏力
B.肝区疼痛
C.食欲不振
D.肝区肿块
E.体重下降
答案：D
第二十三章 胰腺炎
【考纲要求】
1.急性胰腺炎的病因和发病机制、病理改变、临床表现、主要全身并发症、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断、内科治疗、预后。
2.慢性胰腺炎的病因和发病机制、临床表现、实验室和其他检查。
【考点纵览】
1.掌握急性胰腺炎的病因。胰腺自身消化的病变过程。胰腺炎腹痛特点，常发生于饮酒或暴饮暴食后，弯腰体位可减轻。血淀粉酶起病后8h开始升高，48～72h下降，持续3～5d；尿淀粉酶升高的时间。
2.出血坏死型胰腺炎的特殊体征。血钙如低于 1.75mmol/L为预后不良征兆。
3.急性胰腺炎的鉴别诊断。
4.抑制或减少胰液分泌的药物。抑制胰酶活性的药物。
5.慢性胰腺炎病因，我国以胆道疾病的长期存在为主，西方国家以嗜酒为主。
6.慢性胰腺炎查体的特点为腹部压痛轻，与腹痛程度不相称。
7.慢性胰腺炎的影像学改变，特征为可见钙化斑。
【历年考题点津】
1.预防急性胰腺炎的措施中，哪项不正确
A.积极治疗胆道疾病
B.戒酒
C.常用抑制胰酶活性的药物
D.避免服用引起急性胰腺炎的药物
E.避免暴饮暴食
答案：C
2.鉴别水肿型和出血坏死型急性胰腺炎，下列哪项意义不大
A.血清淀粉酶增高
B.血钙降低
C.血清正铁血红蛋白阳性
D.胁腹部及脐周皮肤出现紫色瘀斑
E.发病后很快出现休克
答案：A
3.急性胰腺炎一般治疗原则中，哪一项未被包括在内
A.解痉止痛
B.抑制胰腺分泌
C.水电解质平衡与支持治疗
D.防治感染
E.生长抑素类似物八肽静脉滴注
答案：E
4.女性，45岁，餐后2小时突然腹痛、恶心、呕吐，伴发热，次日出现黄疸，查血淀粉酶及胆红素明显增高，其发生黄疸的最可能原因是
A.肿大的胰腺压迫胆管所致
B.肝细胞性黄疸
C.胆结石并胰腺炎
D.胆总管下端狭窄
E.胆囊炎所致
答案：C
（5～8题共用题干）
男性，45岁，酗酒后8小时出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐。体检：腹部有压痛、肌紧张及两侧腰腹部出现蓝棕色斑，血压75/55mmHg，脉搏110次／分
5.最可能的诊断是
A.急性胆囊炎
B.急性胃炎
C.急性肠梗阻
D.急性胰腺炎
E.急性胆管炎
答案：D
试题点评：据酗酒后出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，恶心、呕吐、腹部有压痛、腹膜刺激征、两侧腰腹部出现蓝棕色斑的典型临床表现，可诊断急性胰腺炎。
第二十三章 胰腺炎
【考纲要求】
1.急性胰腺炎的病因和发病机制、病理改变、临床表现、主要全身并发症、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断、内科治疗、预后。
2.慢性胰腺炎的病因和发病机制、临床表现、实验室和其他检查。
【考点纵览】
1.掌握急性胰腺炎的病因。胰腺自身消化的病变过程。胰腺炎腹痛特点，常发生于饮酒或暴饮暴食后，弯腰体位可减轻。血淀粉酶起病后8h开始升高，48～72h下降，持续3～5d；尿淀粉酶升高的时间。
2.出血坏死型胰腺炎的特殊体征。血钙如低于 1.75mmol/L为预后不良征兆。
3.急性胰腺炎的鉴别诊断。
4.抑制或减少胰液分泌的药物。抑制胰酶活性的药物。
5.慢性胰腺炎病因，我国以胆道疾病的长期存在为主，西方国家以嗜酒为主。
6.慢性胰腺炎查体的特点为腹部压痛轻，与腹痛程度不相称。
7.慢性胰腺炎的影像学改变，特征为可见钙化斑。
【历年考题点津】
1.预防急性胰腺炎的措施中，哪项不正确
A.积极治疗胆道疾病
B.戒酒
C.常用抑制胰酶活性的药物
D.避免服用引起急性胰腺炎的药物
E.避免暴饮暴食
答案：C
2.鉴别水肿型和出血坏死型急性胰腺炎，下列哪项意义不大
A.血清淀粉酶增高
B.血钙降低
C.血清正铁血红蛋白阳性
D.胁腹部及脐周皮肤出现紫色瘀斑
E.发病后很快出现休克
答案：A
3.急性胰腺炎一般治疗原则中，哪一项未被包括在内
A.解痉止痛
B.抑制胰腺分泌
C.水电解质平衡与支持治疗
D.防治感染
E.生长抑素类似物八肽静脉滴注
答案：E
4.女性，45岁，餐后2小时突然腹痛、恶心、呕吐，伴发热，次日出现黄疸，查血淀粉酶及胆红素明显增高，其发生黄疸的最可能原因是
A.肿大的胰腺压迫胆管所致
B.肝细胞性黄疸
C.胆结石并胰腺炎
D.胆总管下端狭窄
E.胆囊炎所致
答案：C
（5～8题共用题干）
男性，45岁，酗酒后8小时出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐。体检：腹部有压痛、肌紧张及两侧腰腹部出现蓝棕色斑，血压75/55mmHg，脉搏110次／分
5.最可能的诊断是
A.急性胆囊炎
B.急性胃炎
C.急性肠梗阻
D.急性胰腺炎
E.急性胆管炎
答案：D
试题点评：据酗酒后出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，恶心、呕吐、腹部有压痛、腹膜刺激征、两侧腰腹部出现蓝棕色斑的典型临床表现，可诊断急性胰腺炎。
6.下列检查应首先选择
A.血、尿常规
B.尿淀粉酶测定
C.胸腹部X线平片
D.血清淀粉酶测定
E.腹部B型超声检查
答案：D
试题点评：血清淀粉酶在起病后6～12小时开始升高，超过正常3倍可确诊急性胰腺炎。
7.对诊断困难者应进一步采取
A.剖腹探查
B. ERCP检查
C.抗感染治疗下严密观察
D.抗休克治疗
E.腹腔穿刺
答案：E
试题点评：腹腔穿刺可检查腹水淀粉酶活性以利于急性胰腺炎的诊断。
8.在诊断尚未确立之前，不应采用的是
A.禁食、胃肠减压
B.吗啡类止痛药
C.胰酶抑制剂
D.体液补充
E.营养支持
答案：B
试题点评：吗啡可引起奥狄氏括约肌的痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆汁逆流，加重胰腺炎。
9.对出血坏死型胰腺炎最具诊断价值的是
A.血脂肪酶增高
B.血淀粉酶增高
C.血钙降低
D.血胆红素增高
E. B超检查胰腺增大
答案：C
10.以下哪项提法是正确的
A.只有血、尿淀粉酶增高才能诊断急性胰腺炎
B.血清淀粉酶在8小时达峰值
C.血清淀粉酶超过正常2倍可确诊急性胰腺炎
D.淀粉酶的高低并不一定反映病情的严重程度
E.尿淀粉酶增高可持续2～4周
答案：D
11.鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎最有价值的是
A.上腹剧痛向左腰背部放射
B.黄疸
C.发热
D.Cullen征
E.呕吐
答案：D
12.男性，62岁，急性重症胰腺炎患者，于保守治疗中，尿量逐渐减少，无尿2天，出现气促、全身水肿，血压180/92mmHg，心率120次／分，听诊闻及两下肺布满细湿哆音，查血钾6.9mmol/L，BUN25.2mmol/L，肌酐577μmol/L，目前应采取的最有效治疗手段是
A.拌利尿剂静脉注射
B.静滴甘露醇利尿
C.口服甘露醇或硫酸镁导泻
D.控制入液量，停止补钾
E.及时紧急透析
答案：E
试题点评：血钾＞6.5mmoVL，BUN＞21.4mmol/L，肌酐>442μmol/L，无尿2日以上，容量负荷过重均为紧急透析指征。
13.男性，35岁，上腹痛2天，呕吐，腹胀，血淀粉酶750U/L（Somogyi），血压80/50mmHg，脉搏120次／分，最可能的诊断为
A.急性肾功能衰竭
B.急性胰腺炎
C.急性心肌梗死
D.急性胃炎
E.急性肝炎
答案：B
试题点评：急性胃炎、急性肝炎不会引起血压下降；急性肾功能衰竭无明显的上腹痛；患者年龄较轻，急性心肌梗死的可能性小，且伴有呕吐等腹部不适的心梗常为下壁心梗，但下壁心梗影响循环的可能性小，故综合考虑急性胰腺炎的可能性最大。血淀粉酶的升高与病情不成比例，出血坏死性胰腺炎血淀粉酶可正常或低于正常。
14.男性，40岁，反复上腹疼痛5年余，平卧时加重，弯腰可减轻。查体：上腹部轻压痛，X线腹部摄片左上腹部钙化，可能的诊断为
A.慢性胃炎
B.慢性胆囊炎
C.慢性胰腺炎
D.慢性十二指肠球炎
E.慢性肝炎
答案：C
试题点评：有反复上腹疼痛、弯腰可减轻的典型临床表现，有胰腺钙化的证据，应考虑慢性胰腺炎。
6.下列检查应首先选择
A.血、尿常规
B.尿淀粉酶测定
C.胸腹部X线平片
D.血清淀粉酶测定
E.腹部B型超声检查
答案：D
试题点评：血清淀粉酶在起病后6～12小时开始升高，超过正常3倍可确诊急性胰腺炎。
7.对诊断困难者应进一步采取
A.剖腹探查
B. ERCP检查
C.抗感染治疗下严密观察
D.抗休克治疗
E.腹腔穿刺
答案：E
试题点评：腹腔穿刺可检查腹水淀粉酶活性以利于急性胰腺炎的诊断。
8.在诊断尚未确立之前，不应采用的是
A.禁食、胃肠减压
B.吗啡类止痛药
C.胰酶抑制剂
D.体液补充
E.营养支持
答案：B
试题点评：吗啡可引起奥狄氏括约肌的痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆汁逆流，加重胰腺炎。
9.对出血坏死型胰腺炎最具诊断价值的是
A.血脂肪酶增高
B.血淀粉酶增高
C.血钙降低
D.血胆红素增高
E. B超检查胰腺增大
答案：C
10.以下哪项提法是正确的
A.只有血、尿淀粉酶增高才能诊断急性胰腺炎
B.血清淀粉酶在8小时达峰值
C.血清淀粉酶超过正常2倍可确诊急性胰腺炎
D.淀粉酶的高低并不一定反映病情的严重程度
E.尿淀粉酶增高可持续2～4周
答案：D
11.鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎最有价值的是
A.上腹剧痛向左腰背部放射
B.黄疸
C.发热
D.Cullen征
E.呕吐
答案：D
12.男性，62岁，急性重症胰腺炎患者，于保守治疗中，尿量逐渐减少，无尿2天，出现气促、全身水肿，血压180/92mmHg，心率120次／分，听诊闻及两下肺布满细湿哆音，查血钾6.9mmol/L，BUN25.2mmol/L，肌酐577μmol/L，目前应采取的最有效治疗手段是
A.拌利尿剂静脉注射
B.静滴甘露醇利尿
C.口服甘露醇或硫酸镁导泻
D.控制入液量，停止补钾
E.及时紧急透析
答案：E
试题点评：血钾＞6.5mmoVL，BUN＞21.4mmol/L，肌酐>442μmol/L，无尿2日以上，容量负荷过重均为紧急透析指征。
13.男性，35岁，上腹痛2天，呕吐，腹胀，血淀粉酶750U/L（Somogyi），血压80/50mmHg，脉搏120次／分，最可能的诊断为
A.急性肾功能衰竭
B.急性胰腺炎
C.急性心肌梗死
D.急性胃炎
E.急性肝炎
答案：B
试题点评：急性胃炎、急性肝炎不会引起血压下降；急性肾功能衰竭无明显的上腹痛；患者年龄较轻，急性心肌梗死的可能性小，且伴有呕吐等腹部不适的心梗常为下壁心梗，但下壁心梗影响循环的可能性小，故综合考虑急性胰腺炎的可能性最大。血淀粉酶的升高与病情不成比例，出血坏死性胰腺炎血淀粉酶可正常或低于正常。
14.男性，40岁，反复上腹疼痛5年余，平卧时加重，弯腰可减轻。查体：上腹部轻压痛，X线腹部摄片左上腹部钙化，可能的诊断为
A.慢性胃炎
B.慢性胆囊炎
C.慢性胰腺炎
D.慢性十二指肠球炎
E.慢性肝炎
答案：C
第二十四章 腹腔结核
【考纲要求】
1.肠结核的病因和发病机制、病理改变、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断、治疗。
2.结核性腹膜炎的病因和发病机制、病理改变、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断、治疗。
【考点纵览】
1.肠结核在回盲部引起结核病变的可能有关因素。肠结核的病理类型。
2.腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现。增生型肠结核多以便秘为主要表现。
3.肠结核的患者粪便检查找结核杆菌时只有痰菌荫性者，粪便阳性才有意义。
4.肠结核X线的特征性表现。
5.肠结核手术治疗的适应证。
6.结核性腹膜炎的病理特点。
7.腹壁柔韧感是结核性腹膜炎查体的特点，但不可仅凭腹壁柔韧感来诊断结核性腹膜炎。腹水的化验特点。
8.结核性腹膜炎手术治疗的适应证。
【历年考题点津】
1.用抗酸染色法染色后，结核杆菌在光学显微镜下的典型形态是
A.为紫色的栅栏状排列杆菌
B.为红色的粗大杆菌
C.为紫色的略带弯曲的细长杆菌
D.为红色的略带弯曲的细长杆菌
E.为红色的竹节状排列杆菌
答案：D
2.肠结核最好发的部位是
A.直肠、乙状结肠
B.降结肠
C.横结肠
D.升结肠
E.回盲部
答案：E
3.对肠结核最有诊断价值的检查是
A. X线钡餐检查发现肠腔狭窄
B.结肠镜检查示回盲部炎症
C.结肠镜下活检找到干酪性上皮样肉芽肿
D.结核菌素试验强阳性
E.大便中查到结核杆菌
答案：C
（4～5题共用备选答案）
A.经口
B.经淋巴管道
C.腹腔病变直接蔓延
D.经血液循环
E.腰椎病变直接蔓延
4.结核性腹膜炎的主要感染途径是
答案：D
5.肠结核的主要感染途径是
答案：A
（6～7题共用题干）
女性，25岁，低热，便秘腹泻交替3年。查体：右下腹5cm×5cm肿块，质中等，较固定，轻压痛。
6.最具诊断意义的检查是
A.血沉
B.血常规
C.结肠镜检查
D. X线钡剂透视
E.诊断性腹腔穿刺
答案：C
试题点评：结肠镜可以对全结肠及回肠末端进行直接观察，如能发现病变，对诊断有重要意义；活检如能找到干酪坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。
7.最有可能的诊断是
A.结肠癌
B.肠结核
C.克罗恩病
D.溃疡性结肠炎
E.肠血吸虫病
答案：B
试题点评：便秘腹泻交替、右下腹肿块、固定，轻压痛、低热为肠结核较典型表现。克罗恩病一般病史更长，更多并发瘘管或肛门、直肠病变。
8.结核性腹膜炎治疗中最重要的措施是
A.腹腔内注射糖皮质激素，防止腹膜粘连
B.大量抽腹水
C.手术清除腹腔淋巴结核及干酪样病变
D.全身联合强化抗结核药物治疗
E.营养和休息
答案：D
9.渗出性结核性腹膜炎的最佳的强化治疗方案是
A.异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素
B.异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸
C.异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸、糖皮质激素
D.异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸加手术腹腔引流
E.异烟肼、利福平
答案：A
10.女，37岁，腹胀、腹泻与便秘交替半年，常有午后低热，夜间盗汗。体检：腹壁柔韧感，轻度压痛，肝脾未触及，腹水征（＋）。腹水检验：比重1.018，蛋白25g/L，白细胞0.7×109/L，中性0.30，淋巴0.70，红细胞0.3×109/L，本例最可能诊断是
A.结核性腹膜炎
B.原发性腹膜炎
C.癌性腹膜炎
D.巨大卵巢囊肿
E.肝静脉阻塞综合征
答案：A
试题点评：中青年患者，有结核中毒症状，腹胀，腹壁柔韧感，腹水为渗出性，以淋巴细胞为主，符合结核性腹膜炎表现。
11.女，18岁，低热、腹痛、腹泻伴腹胀2个月。查体：腹壁揉面感，腹部移动性浊音阳性。腹水为渗出液。为明确诊断，下列哪项检查最有价值
A.血培养
B.结核菌素试验
C.腹膜活检
D.腹水细菌培养
E.血沉
答案：C
试题点评：活检如能找到干酪坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。
12.对结核性腹膜炎最有诊断价值的检查是
A. PPD试验
B.结肠镜检查
C.血沉
D.腹水常规
E.腹腔镜检查＋腹膜活检
答案：E
13.女性，20岁，因低热，腹痛诊断为结核性腹膜炎。近日来呕吐，腹胀，未解大便。查体：肠鸣音亢进。最可能的并发症是
A.肠梗阻
B.肠穿孔
C.中毒性肠麻痹
D.肠出血
答案：A
试题点评：结核性腹膜炎粘连型有大量纤维组织增生，肠拌互相粘连，肠管常因受压与束缚而发生肠梗阻。肠梗阻是最常见的并发症。
第二十五章 肠道疾病
【考纲要求】
1.Crohn病的病理改变、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断及治疗。
2.溃疡性结肠炎的病理改变、临床表现、并发症、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断、治疗。
3.肠易激综合征的临床表现、诊断。
4.慢性腹泻的概念、发病机制、实验室检查。
【考点纵览】
1. Crohn病受累肠段的病变呈节段性分布，肠壁肉芽肿性炎症但无干酪样坏死。瘘管形成是Crohn病的临床特征之一。
2. Crohn病的X线特征性表现，结肠镜表现。
3.溃疡性结肠炎倒灌性回肠炎的定义。
4.溃疡性结肠炎的病理改变。溃疡性结肠炎的临床表现。溃疡性结肠炎分型的标准。溃疡性结肠炎结肠镜的特征性病变。溃疡性结肠炎与Crohn病的鉴别。
5.溃疡性结肠炎的并发症。
6.经肠菌分解后产生的5-氨基水杨酸是氨基水杨酸制剂的有效成分。溃疡性结肠炎手术指征。
7.肠易激综合征的临床表现。
8.慢性腹泻的概念。慢性腹泻的发病机制有渗透性腹泻、渗出性腹泻、分泌性腹泻、运动功能异常性腹泻。
【历年考题点津】
1.对Crohn病最有诊断意义的病理改变是
A.肠腺隐窝脓肿
B.炎性息肉
C.肠瘘形成
D.肠壁非干酪性上皮样肉芽肿
E.肠系膜淋巴结肿大
答案：D
2.女，10岁，腹泻1年。体检发现一肛瘘，结肠镜示回盲部铺路石样改变，最可能的诊断是
A.结肠癌
B.溃疡性结肠炎
C.细菌性痢疾
D.克罗恩病
E.肠结核
答案：D
试题点评：瘘管形成更常发生于克罗恩病；结肠镜示回盲部铺路石样改变为符合克罗恩病典型表现。
3.溃疡性结肠炎的临床表现下列哪项是错误的
A.腹痛-便意-便后缓解
B.左下腹有压痛
C.常有腹胀
D.易形成肠瘘
E.可有发热
答案：D
4.水杨酸类制剂在溃疡性结肠炎治疗中，主要适用于
A.轻、中度病例
B.重度病例
C.中毒性巨结肠
D.激素治疗无效者
E.顽固病例
答案：A
5.溃疡性结肠炎的大便最具特征的是
A.水样便
B.粘液脓血便
C.黄色稀糊样便
D.大便变细
E.便秘
答案：B
6.下述哪项不是溃疡性结肠炎的常见并发症
A.中毒性巨结肠
B.直肠结肠出血
C.癌变
D.多发性瘘管
E.急性肠穿孔
答案：D
7.女，37岁，慢性腹泻2年，大便每天2～3次，常带少量粘液，反复粪便致病菌培养荫性，结肠镜检查见为直肠、降结肠和横结肠充血、水肿，有少数散在浅溃疡，拟诊为溃疡性结肠炎。首选的治疗方案是
A.泼尼松口服
B.氟哌酸口服
C.甲硝唑保留灌肠
D.氢化可的松保留灌肠
E.5-氨基水杨酸口服
答案：E
试题点评：患者属于轻度溃疡性结肠炎，应首选氨基水杨酸制剂。
8.男，23岁，间断脓血便2年，大便成形或糊状，每日1～3次，有时里急后重，抗生素治疗无效。最可能的诊断是
A.溃疡性结肠炎
B. Crohn病
C.慢性细菌性痢疾
D.肠结核
E.阿米巴肠炎
答案：A
9.有关糖皮质激素治疗溃疡性结肠炎的说法中，正确的是
A.柳氮磺胺吡啶治疗无效时应用激素治疗效果亦差
B.特别适合于重型活动性溃疡性结肠炎
C.不可用于灌肠治疗
D.不可与柳氮磺胺吡啶联合治疗
E.可以作为试验性治疗用于溃疡性结肠炎的鉴别诊断
答案：B
（10～11题共用题干）
男，30岁，黏液脓血便伴里急后重2年。近1周腹痛加重，高热。体检：体温39.2℃，心率110次／分，贫血貌， 腹部膨隆，全腹有压痛，肠鸣音消失。
10.该病人最可能的诊断是
A.肠结核并发肠穿孔
B.溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠
C.结肠癌并发肠梗阻
D.肠易激综合征
E.克罗恩病
答案：B
试题点评：长期腹泻，黏液脓血便，腹痛，应考虑溃疡性结肠炎，此患者为重型。重型溃疡性结肠炎易并发中毒性巨结肠。
11.该患者不宜选做的检查是
A.血常规
B.血沉
C.免疫指标测定
D.钡剂灌肠
E.腹部B超
答案：D
试题点评：钡剂灌肠可诱发中毒性巨结肠，易导致急性肠穿孔。
12.溃疡性结肠炎患者容易并发中毒性巨结肠的情况是
A.重症患者接受激素治疗时
B.重症患者接受水杨酸柳氮磺胺吡啶治疗时
C.重症患者接受胆碱能受体拮抗剂时
D.重症患者接受抗生素治疗时
E.重症患者接受全胃肠道外营养治疗时
答案：C
13.典型溃疡性结肠炎患者大便的特点是
A.稀水样便
B.粘液便
C.蛋花汤样便
D.糊状便
E.粘液脓血便
答案：E
（14～15题共用备选答案）
A.无明显规律性
B.疼痛-排便加重
C.进食-疼痛-缓解
D.疼痛进食-缓解
E.疼痛-排便缓解
14.胃溃疡腹痛的规律是
答案：C
15.肠易激综合征腹痛的规律是
答案：E
16.肠易激综合征的症状特点是
A.腹痛腹胀等症状与排便无关
B.病史较长者会出现营养不良
C.精神紧张可使症状加重
D.常有便失禁
E.夜间人睡后仍会出现腹泻
答案：C
17.以下是慢性腹泻的病生理类型，除了
A.渗透性腹泻
B.渗出性腹泻
C.分泌性腹泻
D.运动功能异常性腹泻
E.医源性腹泻
答案：E
第二十六章 上消化道大量出血
【考纲要求】
上消化道大出血病因、临床表现诊断、治疗。
【考点纵览】
1.上消化道大出血的病因。
2.出血量和临床表现的关系。出血量的估计。活动性出血的判断。
3.紧急输血指征。止血药物的用法用量，血管加压素的不良反应。三腔二囊管持续压迫不能超过24小时。非曲张静脉所致上消化道大量出血的止血措施。
【历年考题点津】
1.以下哪项不支持食管静脉曲张破裂出血
A.有肝炎史10余年
B.上腹痛伴呕吐咖啡样物
C.蜘蛛痣
D.脾大
E.移动性浊音阳性
答案：B
（2～5题共用备选答案）
A.食管静脉曲张破裂出血
B.急性胃炎出血
C.反流性食管炎出血
D.食管贲门粘膜撕裂综合征
E.消化性溃疡出血
引起下列各例病人消化道出血的病因最可能是
2.男性，25岁，3年来右上腹部节律性疼痛，进食可缓解，伴有反酸，一周前突然疼痛加重，伴有黑便，每日2～4次。
答案：E
试题点评：右上腹部节律性疼痛，进食可缓解，伴有反酸为十二指肠溃疡的临床特点，黑便提示上消化道出血。
3.女性，64岁，进硬食后，突然呕血约800～1000ml，色红，呕血呈喷射状，当时心率110次／分，BP
13/6.5kPa（90/50mmHg），既往有慢性肝病史，平时常有肝区疼痛并伴有腹胀。
答案：A
试题点评：有慢性肝病史，由进食硬物引发，应考虑食管静脉曲张破裂出血。
4.女性，56岁，间断上腹部隐痛或不适10余天。去年发生过脑梗死，左侧偏瘫，一周前服用阿司匹林，左上腹部疼痛加重，昨天黑便两次。
答案：B
试题点评：有服用非甾体抗炎药病史，可能为急性胃炎出血。
5.男性，52岁，3年来常有反酸、烧心、胸骨后有烧灼感，近两天症状加重并黑便4次，既往有食道裂孔疝。
答案：C
试题点评：反酸、烧心、胸骨后烧灼感为胃食道返流型疾病的特点，既往有食道裂孔疝更支持此病的可能。
6.女，85岁，因大量呕血、黑便送来急诊。既往有冠心病，肾动脉硬化。立即给予输血、补液及相应的止血措施。对此患者指导液体入量及输人速度最有意义的参考指标是
A.中心静脉压
B.肘静脉压
C.血压
D.心率
E.尿量
答案：A
试题点评：中心静脉压能较好地反映血容量的情况，有助于指导低血容量病人的扩容治疗。
7.明确上消化道大出血原因的有效、可靠方法是
A.三腔管压迫试验
B. B型超声检查
C.纤维内窥镜检查
D.选择性腹腔动脉造影检查
E. X线钡餐造影检查
答案：C
8.男，35岁，2小时前突然呕鲜血约1000ml来院，2年前诊断为慢性乙型肝炎。查体；贫血貌，BP 90/60mmHg，P120次／分，肝肋下未触及。脾肋下3cm，血红蛋白60g/L，红细胞2.6×1012/L，血小板60×109/L，最有效的紧急止血措施是
A.三腔二囊管压迫
B.补充凝血因子
C.口服止血药
D.静脉注射生长抑素制剂
E.冷盐水洗胃
答案：A
试题点评：患者有慢性乙型肝炎病史，突然大咯血考虑为食管静脉曲张破裂出血，三腔二囊管压迫对此种出血止血迅速且效果最好。
9.上消化道出血表现为呕血或黑便，主要取决于
A.出血的速度和量
B.出血部位的高低
C.病变的性质
D.凝血机制
E.胃肠蠕动情况
答案：A
10.对鉴别上下消化道出血可能有帮助的是
A.大便潜血阳性
B.血尿素氮升高
C.血肌酐升高
D.血色素下降
E.血氨升高
答案：B
11.上消化道出血范围是
A.贲门以上出血
B.幽门以上出血
C. Treitz韧带以上出血
D.空回肠交界处以上出血
E.回盲部以上出血
答案：C
12.男，65岁，上腹部无规律性隐痛2个月，因饮酒后呕咖啡样物150ml，柏油便300ml来诊，无肝病史。查体：血压90/60mmHg，脉搏100次／分，血红蛋白90g/L，上腹部轻度压痛，肝脾肋下未触及，其止血措施最好选择
A.维生素K1静滴
B.奥美拉唑静注
C.6-氨基己酸静滴
D.三腔二囊管压迫
E.垂体后叶素静滴
答案：B
试题点评：患者有上腹部无规律性隐痛2个月，饮酒后出现上消化道出血，应考虑急性胃粘膜病变所致。给予抑酸治疗。
13.在确定急性上消化道出血的原因时不合适的检查是
A.急诊胃镜
B.急诊X线钡剂造影检查
C.血常规
D.肝、肾功能检查
E.腹部B超
答案：B
第二十七章 尿液检查
【考纲要求】
1.血尿的概念、肾小球性血尿与非肾小球性血尿的鉴别、引起血尿的常见原因。
2.蛋白尿的概念和分类。
3.管型尿概念分类。
【考点纵览】
1.熟练掌握肾小球性血尿与非肾小球性血尿的鉴别。
2.熟练掌蛋白尿的概念。掌握各类蛋白尿的特点。
3.熟练掌握管型的分类。
【历年考题点津】
1.区别血尿与血红蛋白尿的主要方法是
A.观察血尿颜色
B.做尿胆原测验
C.做尿潜血试验
D.做尿三杯试验
E.做尿沉渣镜检
答案：E
2.关于蛋白尿的描述，下列哪项不正确
A.多发性骨髓瘤所致的蛋白尿为溢出性
B.狼疮性肾炎所致的蛋白尿为混合性
C.糖尿病肾病的蛋白尿主要为小球性
D.间质性肾炎的蛋白尿以小管性为主
E.高蛋白饮食后出现的蛋白尿为生理性
答案：E
3.健康成人24小时尿中排出蛋白总量为
A. 0～150 mg
B. 151～200 mg
C. 201～250 mg
D. 251～300 mg
E. 301～350 mg
答案：A
4.选择性蛋白尿的特点是以
A.溶菌酶为主
B.白蛋白为主
C.本-周蛋白为主
D.IgA为主
E.β2 -微球蛋白为主
答案：B
5.关于管型的叙述，正确的是
A.红细胞管型，常见于肾孟肾炎
B.白细胞管型，常见于急性肾炎
C.脂肪管型，常见于急性肾衰竭
D.蜡样管型，常见于慢性肾炎晚期
E.粗大上皮细胞管型，常见于肾病综合征
答案：D
6.尿中发现大量透明管型时，提示病变在
A.肾小管和肾盏
B.肾小管和肾盂
C.肾小管和肾小球
D.肾小管和输尿管
E.肾小管和膀胱
答案：C
7.不出现管型尿的疾病是
A.肾病综合征
B.急性肾小球肾炎
C.急进性肾小球肾炎
D.急性肾盂肾炎
E.急性膀胱炎
答案：E
第二十八章 肾小球疾病
【考纲要求】
1.肾小球疾病的发病机制、原发性肾小球疾病的临床病理分类。
2.急性肾小球肾炎的病因、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则。
3.急进性肾小球肾炎的概念及诊断依据、常见病因、鉴别诊断、治疗原则。
4.慢性肾小球肾炎的临床表现、诊断。
5.肾病综合征的诊断标准、继发性肾病综合征的常见原因及主要特点、糖皮质激素的应用、其他治疗、并发症的防治。
6. IgA肾病的定义及诊断依据、临床表现。
7.隐匿性肾炎概念和特点。
【考点纵览】
1.熟悉肾小球疾病发病机制，包括免疫、炎症及非免疫机制。熟练掌握临床分型。熟练掌握病理分型。
2.熟练掌握急性肾小球肾炎的临床表现。熟悉急性肾小球肾炎的诊断依据。熟练掌握急性肾小球肾炎的鉴别诊断。
3.熟练掌握急进性肾小球肾炎的诊断标准。熟练掌握其鉴别诊断有助于病例分析题的解答。
4.掌握慢性肾小球肾炎的诊断和鉴别诊断。掌握慢性肾小球肾炎和原发性高血肾损害的鉴别诊断要点。
5.掌握肾病综合征的诊断标准。熟练掌握原发性肾病综合征与继发性肾病综合征的鉴别。糖皮质激素的使用原则。并发症的防治。
6.IgA肾病的诊断主要依靠肾活检。
【历年考题点津】
1.关于原发性肾小球疾病的病理特点，错误的是
A.膜性肾病是光镜下主要为不伴细胞增生的弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚
B.微小病变病是光镜下无明显异常，电镜下可见上皮细胞肿胀、足突广泛融合
C.急进性肾炎主要是光镜下20％以上肾小球的肾小囊中有大新月体形成
D.急性链球菌感染后肾小球肾炎主要是弥漫增生性肾小球炎症（内皮与系膜细胞增生）
E.系膜增生性肾炎主要是系膜细胞及系膜基质不同程度的弥漫增生
答案：B
2.原发性肾小球疾病的病理分型不包括
A.轻微病变型肾小球肾炎
B.系膜增生性肾小球肾炎
C.膜性肾病
D.肾病综合征
E.硬化性肾小球肾炎
答案：D
3.原发性肾小球疾病的病理分型不包括
A.轻微肾小球病变
B.局灶性节段性病变
C.肾病综合征
D.膜性肾病
E.增生性肾炎
答案：C
4.急性肾炎最主要的治疗措施是
A.激素及免疫抑制剂
B.利尿剂消除浮肿
C.休息与控制病灶感染
D.血肌酐、尿素氮（BUN）升高时予以透析
E.不需要治疗，因为大部分可自愈
答案：C
5.急性肾小球肾炎的严重病例常发生在起病的
A. 1～2周内
B. 3～4周内
C. 5～6周内
D. 7～8周内
E. 9～10周内
答案：A
6.链球菌感染后急性肾小球肾炎必有的临床表现是
A.肉眼血尿
B.镜下血尿
C.水肿
D.高血压
E.肾功能异常
答案：B
7.关于急性肾炎的治疗，错误的是
A.一般有自愈倾向可不治疗
B.需应用抗生素控制感染
C.应常规应用糖皮质激素治疗
D.有时需急诊透析治疗
E.应低盐饮食
答案：C
8.急进性肾炎与急性肾炎的最主要鉴别点为
A.蛋白尿及血尿的严重程度
B.有无高血压及心脏并发症
C.浮肿的严重程度
D.肾功能下降的速度及严重程度
E.有无前驱链球菌感染的证据
答案：D
9.男，20岁，感冒后7天出现颜面及双下肢浮肿，尿少。查体：血压160/100mmHg，尿蛋白＋＋，尿沉渣：红细胞＋＋，SCr130μmol/L.2周后少尿，BUN 28mmol/L，SCr 620μmol/L，哪种疾病可能性大
A.急性肾小球肾炎
B.急进性肾小球肾炎
C.慢性肾炎
D.肾病综合征
E.高血压肾病
答案：B
试题点评：起病为肾炎综合症，2周后病期无好转反而肾功能进行性恶化，BUN、SCr明显升高，应考虑急进性肾小球肾炎。
10.急进性肾小球肾炎I型患者血浓度常升高的抗体是
A.抗肾小球基底膜抗体
B.抗核抗体
C.抗双链DNA抗体
D.抗中性粒细胞胞浆抗体
E.抗平滑肌抗体
答案：A
11.引起慢性肾功能不全的最常见疾患是
A.慢性肾小球肾炎
B.慢性肾盂肾炎
C.糖尿病肾病
D.高血压肾动脉硬化
E.系统性红斑狼疮
答案：A
12.女性，47岁，慢性肾炎病史多年，近2年经常出现双下肢浮肿，一直服潘生丁及氢氯噻嗪。近一周感觉腰痛，乏力，双下肢无力。首先必须考虑的是
A.肾功能严重减退
B.低钾血症
C.肾盂肾炎
D.潘生丁中毒
E.氢氯噻嗪中毒
答案：B
试题点评：氢氯噻嗪为排钾利尿药，长期服用可引起低钾。
13.慢性肾炎治疗主要目的不包括
A.防止肾功能进行性恶化
B.延缓肾功能进行性恶化
C.改善或缓解临床症状
D.防治严重并发症
E.消除尿蛋白及尿红细胞
答案：E
14.慢性肾小球肾炎患者，当蛋白尿大于1g/d时，血压控制的理想水平是
A. 120/80mmHg以下
B. 125/75mmHg以下
C. 130/80mmHg以下
D. 140/90mmHg以下
E. 135/85mmHg以下
答案：B
15.下列哪项检查对诊断肾病综合征最重要
A.24小时尿蛋白＞3.5g
B.血浆白蛋白＜30g/L
C.双下肢凹陷性浮肿
D.大量血尿
E.血胆固醇及甘油三酯升高
答案：A
16.肾病综合征最常见的并发症为
A.低钠、低钾、低钙血症
B.呼吸道感染
C.高凝状态及血栓形成
D.低血容量性休克
E.急性肾功能不全
答案：B
17.在我国成年人中引起原发性肾病综合征最常见的病理类型是
A.微小病变病
B.系膜增生性肾炎
C.系膜毛细血管性肾炎
D.膜性肾病
E.局灶性节段性肾小球硬化
答案：B
18.女，36岁，已诊断肾病综合征，近两日右下肢疼、凉，右足背动脉搏动触不清，趾指皮肤发绀，应首先考虑的合并症是
A.下尿路感染
B.右下肢静脉血栓
C.心源性休克
D.急性肾衰
E.右下肢动脉栓塞
答案：B
试题点评：由于血液浓缩，及高脂血症造成血液粘度增加，某些蛋白质从尿中丢失，肝代偿合成增多，引起机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡，血小板功能亢进，应用利尿剂及糖皮质激素等因素使肾病综合征患者处于高凝状态，容易形成血栓、栓塞等并发症。
19.肾病综合征最基本的表现是
A.尿蛋白定量＞3.5g/24小时
B.尿颗粒管型
C.血浆白蛋白＜35g/L
D.高度浮肿
E.高脂血症
答案：A
20.男性，50岁，因肾病综合症入院作肾活检，病理显示膜性肾病。治疗过程中突然出现双侧肾区疼痛，尿量减少。低热，蛋白尿显著增多伴肉眼血尿，下肢浮肿加重，肾功能较前稍有减退。B超示双肾大小较前有所增大。此时最可能的原因是
A.伴发肾石症
B.原有膜性肾病加重
C.伴发泌尿系肿瘤
D.肾静脉血栓形成
E.泌尿系结核病
答案：D
试题点评：由于血液浓缩，及高脂血症造成血液粘度增加，某些蛋白质从尿中丢失，肝代偿合成增多，引起机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡，血小板功能亢进，应用利尿剂及糖皮质激素等因素使肾病综合征患者处于高凝状态，容易形成血栓、栓塞等并发症。其中以肾静脉血栓最常见。
（21～23题共用题干）
男，38岁，间歇性浮肿10余年，伴恶心、呕吐1周。查血红蛋白80g/L，血压20.7/14.7kPa（155/110mmHg），尿蛋白＋＋，颗粒管型2～3个／HP，尿比重1.010～1.012
21.可能的诊断是
A.肝炎后肝硬化
B.原发性高血压
C.慢性肾盂肾炎
D.慢性肾小球肾炎
E.肾病综合征
答案：E
试题点评：病史中有反复水肿，大量蛋白尿应考虑肾病综合征的可能。
22.上例病人还应立即作的检查项目是
A.24小时尿蛋白定量
B.乙肝病毒全套
C.肝功能全套
D.血肌酐、尿素氮
E.血胆固醇
答案：D
试题点评：患者有恶心、呕吐表现，应注意是否为尿毒症消化系统表现，故应查血肌酐、尿素氮。
23.为了解该患者双侧肾脏是否已缩小，应首选的检查是
A.静脉肾孟造影
B.ECT
C.CT
D.同位素肾图
E.B超
答案：E
24.男性，20岁，原发性肾病综合征患者，首次治疗，每日用泼尼松60mg，3周后尿蛋白仍为（＋），此时应
A.改为地塞米松
B.将泼尼松加量到80mg/d
C.改用环磷酰胺<
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