急性阑尾炎的鉴别诊断（图）—临床执业医师考试辅导系列谈之《外科学》辅导—医学教育网

　　问题：男性，60岁，2天前上腹持续性胀痛，l2小时后右下腹痛，阵发加剧，腹胀。近4年来常有饭前上腹灼痛，常在冬春季发作。查体：38℃，脉搏120次/分，血压150／90mmHg。腹稍胀，满腹有压痛，但右下腹更明显，有肌紧张及反跳痛，肝浊音界存在，肠鸣音未听到。白细胞13 ×109/L，中性88％。右下腹穿刺抽得黄色混浊液2ml，镜检：脓细胞(++)／高倍镜。最可能的诊断是

　　A.胃十二指肠溃疡穿孔

　　B.阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎

　　C.急性胰腺炎

　　D.绞窄性肠梗阻

　　E.伤寒肠穿孔

　　请解释一下？“近4年来常有饭前上腹灼痛，常在冬春季发作”代表什么呀？

　　答案及解析：本题选B。

　　患者起病没有表现为典型的化学性腹膜炎表现，肝浊音界尚在，暂不考虑为典型的溃疡合并穿孔。起病过程为转移性右下腹痛，穿刺见黄色混浊液，量不多，考虑为阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎。

　　“近4年来常有饭前上腹灼痛，常在冬春季发作”，提示有消化性溃疡或慢性胃炎可能，但在此次发病中医学教育网原创，起病时没有表现为典型的消化性溃疡合并穿孔，典型的消化性溃疡的腹痛还有一个特点，即穿孔后腹痛可缓解。如为慢性穿孔是有可能的。综合考虑此信息可能为干扰信息。

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　　急性阑尾炎的临床表现多种多样，有时与其它急腹症非常相似，而有些疾病也酷似阑尾炎。但相比之下，症状和体征的进展特征是其最主要的特点。

　　转移性右下腹痛：典型的腹痛发作始于上腹部，逐步移向脐部，最后转移并局限在右下腹。其主要特征如下：疼痛一旦移至右下腹，初始腹痛部位（上腹及脐部）的疼痛消失，也就是说腹痛不是扩散而是转移。因此称为“转移性右下腹痛”。转移性右下腹痛的过程长短取决于病变发展的程度和阑尾位置，快则不能少于约2小时，慢则可以1天或更长时间，但如果数分钟腹痛便转移，阑尾炎的可能性不大。腹痛转移，以转移到右下腹最为常见。约70%-80%的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点；也有部分病例发病开始即出现右下腹痛。腹痛一般呈持续性，病初可能很轻微，容易被病人所忽视。不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异，如单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。

　　因阑尾的位置变异较大可以不在右下腹，所以并不是痛最后都要转移到右下腹。如盲肠后位阑尾炎疼痛在侧腰部，盆位阑尾炎腹痛在耻骨上区，肝下区阑尾炎可引起右上腹痛，极少数左下腹痛部阑尾炎呈左下腹痛。

　　相关名词

　　胃肠十二指肠溃疡急性穿孔：acute perforation of gastroduonal ulcers

　　急性阑尾炎：acute appendicitis

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