|
医师执业注册健康体检表
| 姓 名 |
|
性别 |
|
出生日期 |
|
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体验
医院公章） |
| 身份证号 |
|
| 工作单位 |
|
| 出 生 地 |
|
民族 |
|
婚否 |
|
| 既往病史 |
|
| 家 庭 史 |
|
| 眼 |
裸眼视力 |
左 |
|
右 |
|
医师意见：
签名：
|
| 矫正视力 |
|
|
| 眼 疾 |
|
|
| 色 觉 |
|
耳
鼻
喉 |
听 力 |
左 |
|
右 |
|
医师意见：
签名：
|
| 耳 疾 |
|
|
| 鼻及鼻窦 |
|
|
| 嗅 觉 |
|
| 咽 |
|
| 喉 |
|
口
腔 |
粘 膜 |
|
医师意见：
签名： |
| 牙及牙龈 |
|
| 舌 |
|
内
科 |
呼吸 |
次/分 |
脉搏 |
次/分 |
血压 |
/ mmHg |
医师意见：
签名：
|
| 发育及营养 |
|
| 神经及精神 |
|
| 肺及呼吸道 |
|
| 心脏及血管 |
|
| 肝、脾、双肾 |
|
| 腹部包块 |
|
| 其 他 |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
外
科 |
身 高 |
厘米 |
体 重 |
千克 |
医师意见：
签名：
|
| 皮 肤 |
|
淋巴结 |
|
| 头、颈 |
|
甲状腺 |
|
| 脊 柱 |
|
四 肢 |
|
| 肛 门 |
|
生殖器 |
|
| 其 他 |
|
辅
助
检
查
结
果 |
胸 片 |
|
医师签名： |
| 心电图 |
|
医师签名： |
| 肝功能 |
|
检验师签名： |
| 血常规 |
|
血型 |
|
检验师签名： |
| 尿常规 |
|
检验师签名： |
体
检
结
果 |
结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名： 体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日 |
执
业
机
构
意
见 |
执业机构盖章
负责人签名： 填报日期： 年 月 日 |
|
打印本文