一、创伤和战伤概论 (一)分类 1.按致伤原因分: 锐器→刺伤、切割伤; 钝性暴力→挫伤、挤压伤; 子弹、弹片→火器伤; 高压高速气浪→冲击伤; 擦伤、撕裂伤、烧伤、冻伤、挤压伤等。 2.按受伤部位、组织器官分: (1)按大部位分为颅脑伤、颌面颈部伤、脊柱脊髓伤、胸(背)伤、腹(腰)伤、骨盆(会阴、臀部)伤、上肢伤和下肢伤; (2)进一步按受伤的组织器官分,如软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂等; 3.按伤后皮肤是否完整分:闭合伤(挫扭压震)、开放伤; 4.按伤道的形态分:切线伤、反跳伤、盲管伤、贯通伤; 5.按是否穿透体腔分:穿透伤和非穿透伤。 (二)创伤和战伤创伤的诊断 1.病史询问 致伤原因、作用部位、受伤时姿势。如老年人跌倒,臀部着地,可能发生股骨颈骨折。 伤后出现的症状及演变过程:如颅脑伤后曾出现中间清醒期,可考虑硬膜外血肿形成。 经过何种处理及处理时间:如止血带使用时间。 既往健康状况:如原有高血压病的创伤病员,应根据原有水平估计伤后血压的改变。 2.体格检查 全身:BP、P、R、T、意识、面容、体位,尤应注意有无窒息、休克等表现。 局部:根据受伤史及突出体医`学教育网搜集整理征进行。如腹部伤应检查触痛、腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝浊音区、肠鸣音等。 对于开放性损伤,必须认真查看伤口或创面,并注意其形状、出血、污染、渗出物及伤道位置等情况。 3.辅助检查 化验:血常规、HCT、尿常规、血生化、肝功。 穿刺和导管检查:胸穿、腹穿、腹腔置管灌洗、导尿管插入或灌注试验等。 影像学检查:X线、CT、超声、选择性动脉造影等。 其他特殊检查:对严重创伤,尤其是并发休克的病人,可采用血气分析及各种电子仪器进行检查 检查注意事项:①检查中发现危重情况,立即抢救;②检查步骤尽量简捷,动作谨慎轻巧;③重视症状明显的部位,同时也要想到和查找隐蔽的损伤;④处理成批伤员时,不可忽视不出声的伤员;⑤一时难以诊断者,应在对症处理过程中严密观察病情变化。 (三)创伤和战伤急救原则 首要的是抢救生命。 优先抢救的急症有:心跳骤停、窒息、大出血、开放性和张力性气胸、休克、腹部内脏脱出等 具体措施:ABC,与上一讲中初期复苏的步骤是一样的。 急救注意事项 (1)积极稳定的情绪,紧张有序的工作 (2)不可忽视沉默的伤员 (3)防止抢救中的再损伤 (4)防止医源性损害 (四)创伤的治疗原则 1.一般处理 体位和局部制动:体位应有利于医`学教育网搜集整理呼吸运动和保持伤处静脉血流,减轻水肿;局部适当制动,可缓解疼痛,利于组织修复。 预防和治疗感染:清创、应用抗生素及破伤风抗毒血清。 维持体液平衡和营养代谢:补足容量、维持酸碱平衡、给与要素饮食或静脉高营养。 镇痛镇静和心理治疗 2.闭合伤的处理 软组织挫伤:早期局部冷敷,中后期温敷和理疗。 骨折和脱位:复位、固定。复位分手法复位和手术复位。 胸腔和腹腔内脏器伤:血气胸可先行穿刺或引流。较轻的腹腔脏器伤,无明显腹膜炎者,可暂予支持疗法,并密切观察。 头部伤:头皮血肿先行加压包扎,血肿液化后可穿刺抽吸并继续加压包扎。脑震荡和脑挫伤,需用脱水剂治疗。如有意识障碍可行头部降温。颅内血肿和颅内压增高脱水无效时,则需紧急开颅手术处理。 3.开放伤处理 清洁伤口:清洁伤口(清洁伤口通常是指“无菌手术”的切口。)和污染程度轻的伤口经处理,使其成为清洁伤口,可以当即缝合。 污染伤口:指粘有细菌但尚医`学教育网搜集整理未感染的伤口,一般认为伤后8小时以内的伤口属此类。经过清创处理使其转变成接近于清洁伤口,当即缝合或延期缝合,争取达到一期愈合。 感染伤口:包括延迟处理的开放性创伤,脓肿切开,手术感染等,有渗液、浓液、坏死组织等。伤口需经过换药,逐渐达到二期愈合。 存留异物:原则上取出,某些深部的异物,或数量多而分散者,如不损及重要组织器官,可以保留和观察。应用抗生素和破伤风抗毒血清。 伤口愈合有两种基本方式,即临床所称的一期愈合与二期愈合。 一期愈合是指缝合后顺利愈合的伤口,其组织层次对合良好,其瘢痕组织很少。清洁伤口和部分污染伤口。 二期愈合是指开放的伤门经过伤口收缩和肉芽组织增生,然后达到愈合,其中瘢痕组织较多,故又称瘢痕愈合。二期愈合所需的时间较长,且常影响生理功能。部分污染伤口和感染伤口。 功能锻炼是创伤治疗中的一项重要措施 创伤治疗的目的是既要达到组织恢复,又要恢复生理功能。 结构的病损常使功能不全,而功能废用可使结构萎缩。 不同部位创伤的清创时间不同: 一般而言,伤口应在伤后8小时内行清创术,如手部创口清创。有些伤口,神经血管不宜长期暴露,故受伤时间稍长。也应行清创缝合术,非重要医`学教育网搜集整理血管可结扎;清创完成后应根据情况缝合伤口; 超过12小时,应按感染伤口处理,即清创换药,不予一期缝合,可行延期缝合;若伤口污染严重,即使在早期,也应按感染伤口处理; 面颈部血运丰富,神经血管不宜长期暴露,故受伤时间稍长,即使伤后24小时,清创效果仍多满意,也应行清创缝合术;战地伤口污染严重,须按感染伤口处理。 注:清创时间从6延长到8再到12小时甚至更长,事实上,有的清创术在伤后24小时实施,伤口愈合仍较顺利。 |