原发性肝癌是指细胞或胆管细胞性的肝脏恶性肿瘤。死亡率高，在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌、食管癌，居第三。临床表现肝脏进行性肿大、消瘦、食欲减退、黄疸等。

　　病因和发病机制

　　病因不明，可能与多种因素有关。医学教育网www.med66.com

　　1.病毒性肝炎与肝硬化

　　原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史，肝癌患者血清HBsAg及其他乙型肝炎标志的阳性率可达90％，提示乙型肝炎病毒和肝癌高发有关。近年来，丙型肝炎发展成肝癌受到重视。原发性肝癌合并肝硬化的发生率为50％～90％，多为乙型病毒肝炎后的大结节性肝硬化。肝硬化发展为肝癌者约为10％。肝硬化细胞再生，通过肝炎病毒DNA的放大作用和重新排列，宿主染色体损伤，激活细胞致癌基因而致癌。

　　2.黄曲霉毒素

　　黄曲霉素的代谢产物黄曲霉毒素，有强烈的致癌作用，粮食或食品受黄曲霉素污染是肝癌发病的重要因素之一。

　　3.其他化学致癌物

　　亚硝氨类、偶氮芥类、酒精、有机氯等均是可疑的致癌物。

　　4.寄生虫

　　华枝睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导管原发性胆管细胞癌的原因之一。

　　病理

　　1.大体形态分类

　　肝癌多位于右叶。大体形态分为巨块型、结节型、弥漫型，以巨块型最多见，弥漫型预后最差。

　　2.组织学分类

　　组织学分肝细胞型、胆管细胞型、混合型，肝细胞型占90％。

　　3.转移途径

　　① 血行转移医学教育网www.med66.com

　　肝内血行转移最早且最常见。若门静脉的分支有瘤栓阻塞，可引起门静脉高压的各种表现。在肝外转移中，转移至肺的几近半数，其次为骨，也可转移至肾、脑、皮肤等。

　　② 淋巴转移

　　转移到肝门淋巴结的最多，也可到胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。

　　③ 种植转移

　　少见，从肝脏脱落的癌细胞可种植在腹膜、横膈、胸腔等处，引起血性腹水、胸水。如种植在盆腔，可在卵巢形成较大肿块。

　　临床表现

　　本病起病隐匿，经AEP普查检出的早期病例缺乏典型的症状和体征，称为亚临床肝癌。一旦出现症状多属中晚期。

　　1. 进行性肝脏肿大及肝区疼痛

　　呈进行性肿大，质地坚硬，表现凹凸不平，呈结节或巨块隆起，边缘钝而不整齐，常有压痛。如癌肿压迫肝动脉，则在相应部位听到吹风样血管杂音。当肿瘤增大牵拉肝包膜可出现胀痛或钝痛。如肝表面癌结节破裂则可出现剧痛，伴有腹膜炎的体征，如出血量大可引起昏厥和休克。

　　2.黄疸

　　多见于晚期病人。

　　3.肝硬化征象

　　除原有肝硬化外，癌栓在门脉内可出现门静脉高压体征。肝癌可引起肝功能衰竭的一系列症状和体征。

　　4.全身症状

　　进行性消瘦、低热、食欲不振、乏力、恶病质等。少数病人可出现高热，容易误诊为肝脓肿。

　　5.伴癌综合症

　　少数肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或影响机体导致内分泌或代谢紊乱，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合症。以低血糖症、红细胞增多症较多见，其他可有高血钙、高血脂等。

　　6.转移灶症状

　　如发生于肺、骨、颅脑等部位可出现相应的症状。

　　诊断与鉴别诊断

　　1.诊断

　　典型临床表现的患者不难诊断，但已属于晚期，因此应早期诊断。对凡有肝病史的中年人，尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，应作AFP、B超等有关检查作出诊断。AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的主要表现。在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如AFP大于500μg/L（对流法）或AFP大于200μg/L（定量法）持续8周，可诊断为原发性肝癌。

　　2.鉴别诊断

　　肝脓肿

　　有细菌或阿米巴原虫感染史。发热、肝脏肿大有明显压痛相似于肝癌，但表面光滑、质地无肝癌坚硬。B超可显示液性暗区。肝穿有脓液，常规检测及培养可找到细菌或阿米巴滋养体。且针对病原体治疗有效。

　　肝硬化

　　若肝硬化患者有明显的肝肿大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而B超，CT检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性极大，应反复检测AFP.若AFP与ALT曲线分离或AFP持续升高，应考虑为原发性肝癌。

　　继发性肝癌医学教育网www.med66.com

　　原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌瘤，常转移至肝脏，与肝癌相比，病情发展较慢、肝区痛不明显、很少有HBsAg阳性及肝硬化一般AFP为阴性，关键在于病理检查和找到肝外原发癌。

　　肝非癌性占位性病变

　　肝血管瘤、多囊肝、包虫病等可用B超、CT、MRI等检查辅助诊断，必要时腹腔镜能帮助诊断。

　　其他上腹部肿物

　　腹膜后的软组织瘤，来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现包块。但AFP应为阴性，B超、CT等有助于鉴别。必要时腹腔镜检查甚至剖腹探查方能确诊。

　　治疗

　　原发性肝癌应早期手术切除治疗。但存活率低，综合治疗仍为重要措施。

　　手术治疗

　　手术切除是治疗早期肝癌的最佳方案。若不能切除可作肝动脉结扎，70年代开展了肝动脉插管灌注化疗。近年来又开展了栓塞化疗，可选择使用。

　　化学治疗

　　化疗单独使用效果不理想。常用有药物顺铂、阿霉素等。目前多采用抗癌药区域灌注，可增加病灶局部浓度，提高疗效，又能减轻全身毒性反映。医学教育网www.med66.com

　　放射治疗

　　因对肝功能有损害，目前少用。国内外已用131碘结合铁蛋白抗体或AFP抗体等作导向放射治疗，目前正在研究中。

　　免疫治疗

　　在手术切除或化疗、放射后应用免疫治疗可起巩固或增强疗效的作用。国内外多使用主动非特异免疫治疗如卡介苗、短小棒状杆菌皮内或瘤内注射。或注射干扰素、白介素-2、胸腺素、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）、抗AFP血清、抗酸性铁蛋白抗体等。

　　其他

　　冷冻疗法、激光治疗、肝内注射乙醇等可选择应用。