医学教育网——临床执业医师考试辅导系列谈之《外科学》辅导：结、直肠癌的临床表现及诊断
概述
结、直肠癌（carcinoma of colon and rectrm）是常见的恶性肿瘤，据2001年中国卫生事业发展情况统计公告，结、直肠癌发病详细在我国位于恶性肿瘤的第三位，死亡率10.25/10万，位于恶性肿瘤致死原因的第五位。
流行病学方面，中国人结、直肠癌与西方人比较有三个特点：
①直肠癌比结肠癌发病率高，约1.5-2：1。
②低位直肠癌中所占比例高，约占70%，大多数直肠癌可在进肠指诊时触及。
③青年人（<30岁）比例较高，约占15%。
但近几十年来，随着人民生活水平的提高及饮食结构的改变，结肠癌比例亦逐渐增多。直肠癌的发病率比较稳定，而结肠癌的发病率上升较快。
结肠癌根治性切除术后5年生存一般为60%～80%之间，直肠癌约为50%～70%.DukesA期病人根治性切除术后的5年生存率可达90%以上，而D期的病人小于5%.
临床表现医 学教育网 http://www.med66.com
结、直肠癌早期无明显症状，肿瘤生长到一定程度，依期生长部位不同而有不同的临床表现。
1.右半结肠癌的临床表现
（1）腹痛：右半结肠癌约有70%～80%病人有腹痛，多为隐痛。
（2）贫血：因癌灶的坏死、脱落、慢性失血而引起，约有50%～60%的病人血红蛋白低于10g/L.（3）腹部肿块：腹部肿块亦是右半结肠癌的常见症状。腹部肿块同时伴梗阴的病例临床上并不多见。
2.左半结肠癌的临床表现
（1）便血、粘液血便：70%以上可出现便血或粘液血便。
（2）腹痛：约60%出现腹痛，腹痛可为隐痛，当出现梗阻表现时，亦可表现为腹部绞痛。
（3）腹部肿块：40%左右的病人可触及左下腹肿块。
3.直肠癌的临床表现
（1）直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，便前有肛门下坠感，伴里急后重，排便不尽感，晚期有下腹痛。
（2）肠腔狭窄症状：癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便变形、变细，严重时出现肠梗阻表现。
（3）癌肿破溃感染症状：大便表现带血及粘液，甚至脓血便。
诊断医学教 育网 http://www.med66.com
在最初诊断结直肠癌时，A期病人仅为15%，B期20%～30%，C期30%～40%，D期20%～25%.检查应遵循由简到繁的步骤进行。常用方法有以下几项：
1.大便潜血检查
大规模普查时或对高危人群作为结、直肠癌的初筛手段，阳性者需作进一步检查。
2.扣瘤标记物
对结、直肠癌诊断和术后监测较有意义的肿瘤标记物是癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）。但CEA用以诊断早期结、直肠癌，价值不大。血清CEA水平与Dukes分期呈正相关，Dukes A，B，C，D期病人的血清CEA阳性率依资助分别为25%、45%、75%和85%左右。CEA主要用于监测复发，但对术前不伴有CEA升高的结、直肠癌病人术后监测复发亦无重要意义。
3.直肠指诊医 学教育网 http://www.med66.com
是诊断直肠癌最重要的方法，我国直肠癌中约75%为低位直肠癌，大多能在直肠指诊中触及。因此，凡遇病人有便血、大便习惯改变、大便变形等症状应行直肠指诊。
4.内镜检查医学教育 网 http://www.med66.com
包括直肠镜，乙状结肠镜和结肠镜检查。内镜检查时可取病理活检明确病变性质，一般主张行纤维全结肠镜检，可避免遗漏同时性多源发癌和其它腺癌的存在。直肠指诊与纤维全结肠镜检是结、直肠癌最期本的检查手段。
5.影像学检查医学教 育网 http://www.med66.com
（1）钡剂灌肠：是结肠癌的重要检查方法，但对低位直肠癌的诊断意义不大。
（2）腔内超声：用腔内超声探状可探测操肿浸润肠壁的深度及有无侵犯爱脏器。
（3）CT：可以了解直肠和盆腔内扩散情况，以及有无侵犯膀胱，子宫及盆壁，是术前常用的检查方法。也可判断肝、腹主动脉旁淋巴结是否有转移。
（4）MRI：对直肠癌术后盆腔，会阴部复发的诊断较CT优越。
尽管已经证明某些方法对于筛查结直肠癌有效，但是结直肠癌筛查的发现率仍然比较低。2003年美国胃肠病协会更新了结直肠筛查和监测指南。关于筛查，新的指南提出对高危人群应增加气钡双重造影及结肠镜检查的频率率。关于监测，建议在5年内对息肉病史的低危人群重复进行结肠镜检查。
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