一、病因和病理

    继发性腹膜炎是继发于腹腔内器官炎症穿孔、损伤破裂，或血运障碍坏死等
的腹膜炎症。最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊
炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡
性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。

    手术引起的吻合部位漏或端瘘、胆道漏等均是继发性腹膜炎的病因，胃肠道
内容物一旦进入腹腔，必致化学性或细菌性腹膜炎症。腹膜充血水肿、大量渗出、
脓液形成，毒素的产生和吸收，遂出现临床症状。

    引起腹膜炎的细菌多系消化道常驻细菌，大肠杆菌最为常见，其他细菌如粪
链球菌、变形杆菌，绿脓杆菌均很常见，另一常见细菌为一大类无芽胞厌氧菌。

    继发性急性腹膜炎常有混合感染，治疗中有时不注意厌氧菌，结果厌氧菌感
染得以发展，常造成腹腔各处脓肿，如膈下、盆腔、肠间隙等，脓液中无芽胞厌
氧菌的检出率很高，故治疗时不能忽视。

    根据患者的机体抵抗力，腹膜炎可以局限，也可发展而不可收拾。原发病对
预后亦有重要影响，总的来说毒血症和休克在继发性腹膜炎发生率很高，是本病
的一个特点，也是强调外科手术处理的一个原因。

    二、临床表现和诊断

    总是先有原发病的表现，外伤则有外伤史；也有无明显病史突然发作者，如
急性出血坏死性胰腺炎、少数十二指肠溃疡穿孔。临床主要表现为腹痛、开始部
位和原发病部位一致，很快弥散，这是腹膜炎的一个特点，但又不一定扩展到全
腹部。疼痛变为持续性，改变了原发病疼痛的性质为又一特点。一般均很剧烈，
咳嗽、翻身均可加剧，故病人常取平卧位或侧向一侧。

    胃肠道症状可以是原发病所有，如呕吐、恶心，在继发性腹膜炎时也可以并
不明显。腹胀往往很突出，或病人自觉发胀，待麻痹性肠梗阻发展到后期，腹胀
常是一个严重问题。

    体温上升、脉率变快，中毒症状、脱水症状、少尿等均是常见的表现。

    原发病的症状有时为继发性腹膜炎掩盖，有时仍显著。

    体格检查常见病人呈急性病容，腹式呼吸减弱或甚至消失，腹肌紧张明显，
压痛、反跳痛亦很明显，但可因年龄、肥瘦、病因、感染严重程度等因素在程度
上有所不同。肠鸣音减弱或消失是常见体征。晚期中毒症状显著时可以观察到病
人神志恍惚、面容憔悴。眼球凹陷、额出冷汗、鼻翼煽动、口唇发绀、口干舌燥、
腹部膨胀等一派危象。此为弥漫性腹膜炎的后期表现，现在已不多见。至于局限
性腹膜炎则情况要好得多。局限性和弥漫性可以互相转化是处理时应考虑之点。

    诊断腹膜炎不难，诊断原发或继发有时不易；诊断继发于何种原发性如病人
就诊早一般不难，如就诊过晚，病史不清则有时相当困难。x 线、超声等诊断手
段有助于诊断，如腹腔有游离气则可知有消化道穿孔。超声可以诊断阑尾有无病
变，胆道有无扩张。血清淀粉酶检查可以帮助诊断胰腺炎，有的应做血清脂肪酶
和尿淀粉酶检查。转氨酶、乳酸脱氢酶升高显著有助于诊断肠坏死。

    腹腔穿刺在诊断继发性腹膜炎时帮助很大。

    三、治疗

    继发性腹膜炎需要以手术为主的综合治疗，只有在少数情况下，允许采用非
手术疗法，如有恶化则迅速转为手术治疗。

    （一）一般支持疗法亦须加强，输液、输血及血浆、补充血容量，维持水和
电解质平衡、保持酸碱平衡、抗休克、改善微循环、改善缺氧情况、胃肠减压、
应用有效抗生素包括应用针对厌氧菌的药物，均需尽量全面地考虑到。但根本还
是在作适当准备后采取手术治疗。

    （二）手术治疗

    1.手术目的①引流脓液，消除中毒、休克的来源；②找到原发病，并予以处
理，如切除已穿孔的阑尾、胆囊，引流坏死穿孔的胆道，切除坏死的肠道，切除
坏死的胰腺组织，切除坏死穿孔的胃肠道肿瘤，修补十二指肠穿孔等等；③预防
合并症，冲洗腹腔，引流易于形成脓肿的膈下、肝下、小网膜囊、盆腔等处，冲
洗与否并非一律；④胃肠减压造瘘，或为今后胃肠营养而作空肠造瘘；⑤明确诊
断。<医学教育网搜集整理>

    2.手术麻醉的选择如病人情况良好，可采用连续硬脊膜外；如休克前期或休
克病人则宜采用气管内插管，以保证给氧及抢救之用；剖腹麻醉可以较浅，辅以
肌肉松弛剂常可得到满意效果，比硬膜外要相对安全。手术探查务必彻底，不要
遗留问题，否则需再次手术，危险性极大。

    3.术后为促进胃肠功能恢复，针灸、中药常有帮助。术后营养支持早期可用
全胃肠外营养，以后用胃肠营养支持。

    尽管如此，由于病人的全身情况，原发病、腹膜炎的程度，处理的早晚等因
素，仍有相当高的病死率，<医学教育网搜集整理>医师在处理时应全面考虑，严密注意变化及时处理，
不可掉以轻心。