急性心肌梗死伴心律失常的处理

　　急性心肌梗死时，除β受体阻滞剂外，即刻和长期抗心律失常治疗仅用于致命性或有严重症状的心律失常。目前流行病学资料表明，室性期前收缩频发和成对出现并不一定增加心室颤动危险，但需密切监测。如室上性心动过速、室颤和完全性房室传导阻滞威胁患者的生命，需要紧急处理，但必须建立在积极治疗心肌缺血、纠正电解质和酸碱平衡乱等治疗基础上进行。

　　1、室性期前收缩和非持续性室性室性心动过速可不用抗心律失常药物治疗。持续性单形性室速不伴心绞痛、肺水肿或低血压、可选用利多卡因50-100mg静脉注射，每5-10分钟重复一次，至室速消失或总量已达3mg/kg，继以1-4mg/min的速度静脉滴注维持。也可静脉应用胺碘酮，10min内注射150mg，然后1mg/min维持6h，继续0.5mg/min维持。如室速持续存在或影响血流动力学需进行起始能量为50J的同步电复律治疗。

　　2、对持续性多形性室速或心室颤动，尽快采用非同步直流电除颤，起始电量为200J。如不成功，给予300-360J重复除颤。（注：依设备不同有差异）

　　3、对缓慢的心律失常，可用阿托品0.5-1mg静脉注射治疗。

　　4、房室传导阻滞发展到2度或3度，伴有血流动力学障碍者，宜用人工心脏起搏器作为临时的经静脉右心室内膜起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。

　　5、室上性快速心律失常用洋地黄制剂、维拉帕米等药物不能控制时，可考虑用同步直流电转复窦性心律，或采用快速起搏的超速抑制疗法。

　　问题：急性心肌梗死后窦速伴有室性期前收缩。优先使用的抗心律失常药物是

　　A.美西律（慢心律）

　　B.普鲁帕酮（心律平）

　　C.普萘洛尔（心得安）

　　D.奎尼丁

　　E.维拉帕米

　　讨论：

　　如果题意是指治疗窦速，那么是C。如果是室性期前收缩，那么是A。

　　急性心肌梗死后出现窦速伴有室性期前收缩，考虑应先医学-教育网-原创干预窦速。

　　教材中：

　　室性期前收缩和非持续性室性心动过速可不用抗心律失常药物治疗。

　　持续性单形性室速不伴心绞痛、肺水肿或低血压，可选用利多卡因50-100mg静脉注射，每5-10分钟复一次，至室速消失或总量已达3mg/kg，继以1-4mg/min的速度静脉滴注维持。也可用胺碘酮。

　　问题：55岁，男性，诊断冠心病，急性心梗，突感头晕心悸胸闷，BP90／60mmHg，心率110次/分，节律不是绝对匀齐，心尖部第一心音强弱不等，ECG：房率慢于室率，两者无固定关系，QRS波增宽为0.12秒，可见室性融合波。治疗心律失常首选：

　　A.利多卡因

　　B.异搏定

　　C.乙胺碘呋酮

　　D.同步直流电复律

　　E.普罗帕酮

　　答案：本题选D。

　　55岁，男性，诊断冠心病，急性心梗，突感头晕心悸胸闷（提示有血流动学异常，故考虑同步直流电复律），BP90／60mmHg，心率110次/分，节律不是绝对匀齐，心尖部第一心音强弱不等，ECG：房率慢于室率，两者无固定关系，QRS波增宽为0.12秒，可见室性融合波。

　　患者已行心电图检查，如为房颤，应提示为大小不等的小F波。题中未描述小F波。

　　患者急性心肌梗死后，最易出现室性心律失常，以室性期前收缩和室性心动过速最多见。非阵发性室速的室率在60-110次/分；心动过速逐渐开始和终止；窦房结和心室起搏点可竟争性控制心房和或心室激动，可发生房室分离，心室夺获或融合波。题中考虑非阵发性室性心动过速。治疗予同步直流电复律。