感染性心内膜炎
感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是由病原微生物循血行途径引起的心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。根据病情和病程，IE可分为急性感染性心内膜炎（acute infective endocarditis，AIE）和亚急性感染性心内膜炎（subacute infective endo- carditis，SIE）。前者往往由毒力强的病原体所致，有严重全身中毒症状，未经治疗的可在数天至数周内死亡；后者的病原体毒力较低，病情较轻，病程较长，中毒症状较少。
因为大多数IE发生于伴器质心脏病的患者，但亦可发生于无基础心脏病者。以主动脉瓣和二尖瓣受累多见。据我国资料分析，IE患者中半数有风湿性心脏病，8%-15%有先天性心脏病，无器质心脏病患者占10%。
当存在器质性心脏病时，血流由层流变为涡流和喷射，当从高压腔室分流到低压腔室时，形成明显的压力阶差，导致受血流冲击处的内膜受损，内层胶原暴露，血小板、白细胞等开始趋附于受损处。
了解内容：在正常情况下，自不同途径进入血循环中的致病微生物可被机体的防御机制所清除。当有心血管器质性病变存在时，血流由正常的层流变为涡流和喷射，并从高压腔室分流至低压腔室，形成明显的压力阶差，使受血流冲击处的内膜损伤，内层胶原暴露，血小板、红细胞、白细胞和纤维蛋白积聚，从而为病原微生物的侵入创造了条件。反复发生的菌血症可使机体循环中产生抗体如凝集素，有利于病原体在损伤部位粘附而与上述的各种成分一起形成赘生物。赘生物成为细菌的庇护处，其内的细菌受到保护，不受宿主防御机制的作用。感染的赘生物通过血小板一纤维素聚集而逐渐增大，使瓣膜破坏加重；当赘生物破裂时，碎片脱落导致栓塞，细菌被释放入血流中产生菌血症和转移性播种病灶。免疫系统的激活可引起关节炎、血管损害、杵状指等。
问题：感染性心内膜炎，最常发生于下列哪种情况：
A.心脏正常的吸毒者
B.先心病室间隔缺损
C.先心病房缺
D.肺源性心脏病
E.风湿性瓣膜病
答案：本题选E。
下列亚急性细菌性心内膜炎的抗生素治疗中，不对的是：
A.早期应用
B.小剂量，长程治疗
C.加用小剂量氨基糖苷类抗生素，以发挥协同杀菌作用
D.急性者应用针对金葡菌、链球菌和革兰阴性杆菌的广谱抗菌治疗
E.亚急性者采用针对包括肠球菌在内的链球菌的抗生素
答复：本题选B。
在下面的内容中，常考的是基本原则，用药的时间（4-6周，但做题时遇到的选项可能是接近这个周数的一个时间，需要灵活应对）。
IE的抗生素应用原则：用药要早；剂量要足；疗程宜长；选用杀菌剂；监测SBT；联合用药（注：这一点要很熟悉）。
1、用药要早：可减轻心瓣膜的损害，保护心脏功能，防止和减少合并症的发生。
2、剂量要足：赘生物内的细菌可增殖到每克组织亿-十亿的菌体浓度。由于病原体隐藏于有纤维覆盖物的赘生物之中，且处于代谢休眠状态，不易为抗生素杀灭。抗生素可通过被动弥散进入非血管赘生物的中心区域，但在赘生物内要达到有效抗生素浓度，必须有高的血清浓度。
3、疗程宜长：一般需要4-6周，方可达到完全消除感染的目的，停药过早易致感染复发。
4、选用杀菌剂：抑菌剂不能杀灭细菌，停药后受抑制的细菌可医学教=育网=原创重新繁殖。杀菌剂可穿透赘生物，杀灭隐藏于深部的细菌。
5、监测血清杀菌滴度调整药物剂量：血清杀菌滴度（serum bactericidal titer，SBT）指的是体外测定患者血清所含药物杀灭细菌的活性。当SBT≥1：8时，血清中的药物浓度足以有效地杀灭细菌。故要求抗生素注射后30min达到血清高峰浓度且SBT≥1：8，否则应增加剂量。抗生素须静脉给药。
6、联合用药：可起协同杀菌效应，以获得更为有效的治疗效果。
下列哪项不是亚急性感染性心内膜炎的临床表现：
A.Roth点
B.Janeways结
C.Osler结
D.蝶形红斑
E.指甲下出血
答案：本题选D。
亚急性感染性心内膜炎的周围体征A Roth点B Janeways结C Osler结D 瘀点E 指甲下出血 F 杵状指
Roth点：亚急性感染性心内膜炎由于毒素和（或）免疫复合物的作用，微小血管壁受损，发生漏出性出血。临床表现为皮肤（颈、胸部）、粘膜（如口腔、睑结膜）及眼底出血点（Roth点）。
Osler结呈紫或红色，稍高于皮面，走私小约1～2mm，大者可达5～15mm，多发生于手指或足趾末端的掌面，大小鱼际或足底可有压痛，常持续4～5天才消退。
Janeways结：位于手掌或足底、无压痛
蝶形红斑是见于系统性红斑狼疮患者两侧面颊对称性的面部红斑，通过鼻梁相连，颜色可以是淡红色也可以是鲜红色，如一只蝴蝶覆之，故称为蝶形红斑，是系统性红斑狼疮中特异性较高的一种皮损。蝶形红斑是一种水肿性红斑，高于皮肤，边缘或清楚或模糊，起初为鲜红色或紫红色，后可变为暗红色，表面多光滑，严重者可伴有水疱、结痂，继之出现鳞屑、毛囊角质栓和毛细血管扩张。红斑消失后，一般不留有瘢痕，可有棕色色素沉着。较少出现皮肤萎缩现象，应于妊娠斑、雀斑相鉴别。
亚急性感染性心内膜炎
1.大多数发生于风湿性心瓣膜病、先天性心脏病，少数病例发病前有手术、器械检查或感染史。
2.全身感染表现：常有发热，热型不规则，老年人有心衰、尿毒症或用过抗生素者体温可能正常；可有乏力、肌肉关节酸痛，进行性贫血，病程一月以上60%有脾肿大，晚期约1/3病人有非紫绀型杵状指（趾）。
3.心脏杂音发生改变或出现新杂音。
4.皮肤粘膜损害：瘀血多分布于上腔静脉引起流区、下肢、口腔及眼结膜处，中心呈白或黄色，持续数天，常成群反复出现；过去可见的Roth点、Janeways结、Osler结、指甲下条纹状出血，近几年已很少出现。
5.脏器检塞：包括脑、肾、脾、肺、冠状动脉、肠系膜及肢体动脉栓塞。
6.血培养：发热期每小时抽血一次，连续3-5次，每次采血10ml以上，同时兼作大厌氧菌和霉菌培养，可有阳性。
7.血清免疫学检查可出现γ-球蛋白血症、低补体血症，98%免疫复合物阳性。
8.二维超声心动图：心瓣膜可见赘生物，诊断价值较大，敏感性和特异性均为90%，对<3mm的赘生物，需经食道超声心动图方能检出。
亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因是：
A.脑栓塞
B.细菌性动脉瘤破裂
C.心力衰竭
D.肾功能不全
E.脾破裂
答复：本题选C。
教材中有如下描述：
1、心力衰竭最常见于主动脉瓣病变，发生率达75%，二尖瓣和三尖瓣病变时分别为50%和44%。
2、肾衰竭：发生率为50%。
本病的预后与列因素有关：年龄和体质；原有心脏疾患和心功能（本病的死因60%为心力衰竭，心衰者预后极差，与无心衰相比，病死率为85%比37%。）；病原体种类和毒力；栓塞合并症；其他预后不良的情况。
亚急性感染心内膜炎的赘生物最常见的附着部位是：
A.三尖瓣边缘
B.二尖瓣和主动脉瓣
C.肺动脉瓣边缘
D.三尖瓣基底部
E.以上都不是
答复：本题选B。
教材中有如下描述：赘生物形成是本病的特征性病理改变，为血小板和纤维素构成的大小不一的非晶形团块，其间网罗着许多病原微生物和少量炎性细胞。受累的瓣膜往往不止一个，以主动脉瓣和二尖瓣多见，但感染亦可发生在缺损的间隔、腱索或腔室壁内膜等部位。
Osler结见于：
A.急性风湿热
B.系统性红斑狼疮
C.急性病毒性心肌炎
D.亚急性细菌性心内膜炎
E.结核性胸腺炎
答复：本题选D。
在人体的指尖、足趾、大小鱼际肌处的蓝色或者粉红色并且医学-教育网-原创有压痛的小结节称为Osler小结，常见于感染性心内膜炎。
男性，30岁。因高热一周人院，以往尚健康，1年来有注射毒品史。体检：眼结合膜有淤点，心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，两肺听诊阴性，足底可见紫红色结节，有压痛，白细胞计12X109/L，血红蛋白80g／L，尿常规蛋白(+)，红细胞8～10个／HP。最可能的诊断：
A.获得性免疫缺陷综合征(AIDS)
B.斑疹伤寒
C.急性肾小球肾炎
D.风湿热
E.感染性心内膜炎
答案：本题选E。
答复：题中所述足底可见紫红色结节，有压痛使联想到是一个的免疫损害的表现，即Osler结节，虽不具备特异性，但有一定意义。给合患者有全身感染表现（高热），血管损害表现（眼结合膜有淤点），既往有注射吸毒史（易因不洁操作反复导致细菌入血液感染）。虽然本题中患者心脏听诊无杂音，但在IE（感染性心内膜炎）中约15%患者病初并无杂音，约30%的RHIE（右心辨膜感染性心内膜炎）及心室内膜IE亦无杂音。且IE在临床上可出现关节炎，局灶性或弥漫性肾小球肾炎（尿常规蛋白（+），红细胞8～10个／HP）的表现。故选E，可以用一个病来解释，我们就不用两个病来解释。
相关的几个疾病：
急性肾小球肾炎
1.尿异常：几乎所有患者均有肾小球源性血尿，约30%为肉眼血尿、且为首发症状。
2.水肿：80%以上患者出现水肿，以晨起眼睑水肿伴双下肢轻度凹陷性水肿，少数水肿严重可波及全身。
3.高血压：约80%患者出现一过性轻、中度高血压，常与水-钠潴留相关，利尿后血压可逐渐恢复正常。
4.肾功能异常：早期可出现一过性肾小球滤过率下降、尿量减少，表现为轻度氮质血症，
5.免疫学检查：起病初期血清补体C3及总补体下降，8周内渐恢复正常。
风湿热
1、主要表现：心脏炎、多发性游走性关节炎、Sydenham舞蹈症、环形红斑、皮下结节
2、次要表现：临床表现有关节痛、发热；实验室检查急性期反应物增加（ESR、CRP）；P-R间期延长。
诊断采用1992年美国心脏病协会修订的Jones标准。
有甲族乙型链球菌感+2项主要标准；或1项主要标准+2项次要标准，则提示急性风湿热高度可能。
斑疹伤寒
1.发热体温于第2～4天即达高峰（39～40℃以上），第1周呈稽留型，第2周起有弛张趋势。
2.皮疹为重要体征，见于80%以上的病例，于病程第4～6天出现，初见于胸、背、腋窝、上臂两侧等处，一天内迅速发展至全身。
3.神经系症状明显，且很早出现。
4.心血管系症状心率增速与体温升高一般成正比，有中毒性心肌炎时可出现奔马律、心律失常等。
获得性免疫缺陷综合征（AIDS）：在本题中患者白细胞计数12万，并未表现出免疫低下症状，但有携带的可能。因其吸毒史，应高度关注，完善免疫学检查以明确。
