肝胆管结石(intrahepatolithiasis)系指肝总管分叉以上的胆管内结石。肝胆管结石的性质大多为含有较多量胆红素钙的色素性混合结石，发病原因可能与胆道感染，胆汁潴留及胆道寄生虫有关。

　　国外的肝内胆管结石发病率较低，一组2700例胆系手术中仅占1.3%，且大多数为继发于胆囊的胆总管结石经上行移居在肝内胆管而形成。但在国内，肝内胆管结石的发病率较高，特别是在我国福建、江西和山东等省肝内胆管结石的发病率可占胆系结石的30%～40%。发病率较高的原因可能与蛔虫所致胆道感染有关，亦可能与饮食中低蛋白、低脂肪饮食有关。肝内胆管结石可广泛分布于两肝叶胆管各分支内，亦可局限于一处，一般以左肝外叶或右肝后叶最为多见，可能与该处胆管弯度较大和胆汁引流不畅等有关。我国肝内胆管结石大多数是原发性胆管结石，其性质以胆色素钙结石为主。肝胆管结石多数合并有肝外胆管结石。

　　一、临床表现

　　1.肝胆管结石的临床表现很不典型。在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。

　　2.急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。在无合并肝外胆管结石的病人，当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻。

　　3.并继发感染时，可出现畏寒、发热等全身感染症状，甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时，病人仍可无明显的腹痛和黄疸。

　　4.查体可扪及肝脏不对称性肿大和压痛，常易误诊为肝脓肿或肝炎。这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现。

　　二、医技检查

　　1.X线造影检查：主要应用直接胆管造影法，如PTC和ERCP，特别是前者，能清楚地显示肝内胆管结石的分布情况，以及了解有无肝内胆管狭窄、完全阻塞或局限性扩张，对诊断和指导治疗有很重要意义。

　　2.B超检查：虽不如PTC或ERCP确诊率高，又不能帮助了解结石分布等详细情况，但在诊断肝内胆管结石仍有80%的准确性，其最大优点是方法简便且为无损伤性检查，故目前常作为肝内胆管结石的首选诊断方法。

　　3.CT检查：对肝内胆管含钙量较低的色素性结石的诊断正确率并不高于B超检查，一般较少应用。

　　三、诊断依据

　　1.突发上腹部或右上腹绞痛，伴寒颤、高热、巩膜及皮肤黄染，多见于肝内外胆管复合性结石梗阻。

　　2.单纯一侧肝胆管结石和(或)狭窄梗阻的病例，常无明显和突出的上腹绞痛，常表现为病变部位肝区的胀痛和相对的后背痛。因某侧半肝、肝叶、肝段胆管的梗阻及感染，病人可仅表现为严重的全身性感染症状，并可不出现明显的梗阻性黄疸。

　　3.肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄的病例，有些并不表现为胆管炎急性发作，而仅为持续加重的黄疸，可伴有不规则发热。

　　4.B超、CT、PTC、ERCP等可确定胆管梗阻的部位、程度和梗阻的性质及肝脏受累程度。

　　5.手术探查确诊：即在手术中仔细探查肝内胆管，这是肝内胆管结石最可靠的诊断方法。手术中除顺序探查肝外胆管外，还应注意肝脏的触诊，特别是左肝叶的检查，有时还须应用双合诊的检查方法，检查肝脏内有无结石存在。用取石钳、T管冲洗等方法探查肝内胆管；术中胆管造影常是肯定肝内胆管结石的诊断手段，并能用以指导和选择手术方式；术中胆道镜检查能在直视下看到肝内胆管分支内的结石，有时还能通过胆道镜用结石钳和气囊导管等取出结石。

　　四、治疗原则

　　肝内胆管结石的治疗目前仍以手术治疗为主，疗效较好。但由于未能彻底解决肝内胆管结石的病灶，特别在右肝管分支内结石以及伴有胆管狭窄者，仍有20%～30%病例的手术疗效不满意。故手术后中西医结合的药物治疗仍有必要，不能偏废。

　　1.手术治疗原则

　　⑴尽量取尽结石和解除胆管狭窄。

　　⑵在矫正胆管狭窄和解除梗阻的基础上做一胆肠内引流术，以扩大胆管的流出道。

　　⑶如病变局限于左侧肝叶可做肝叶切除，以根治病灶。

　　2.手术方法

　　1.常规方法：采用高位胆管切开取石术。最好胆总管切口延长至肝管汇合处，在直视下经左右肝管开口处彻底清除各分支内的结石，同时切开狭窄的肝内胆管。结石位于肝脏浅表部位者，经肝实质切开肝内胆管，取出结石，放置T管或做胆肠内引流术。胆肠内引流术一般较多采用肝管、肝总管或胆总管空肠Roux-Y吻合术，或间置空肠胆管十二指肠吻合术。

　　2.近年来不少人还将胆管空肠吻合的一端空肠袢做成皮下盲袢，以便术后由此途径进行胆道镜检查或再次取石等治疗。奥狄括约肌成形术和胆总管十二指肠吻合术由于术后常发生严重的逆行感染，故近年来，已较少应用于肝内胆管结石的治疗。对无法切开的右肝管Ⅱ级以上分支的狭窄，可经胆管切口进行扩张，置入长臂T管或U形管做支撑引流，此种引流管一般须放置1年以上。

　　3.清除肝内病灶可做肝叶切除手术，主要指左肝叶切除。左肝外侧叶切除是最常用的手术方式。经肝断面的肝内胆管进一步清除结石，将肝断面的肝内胆管与空肠做Roux-Y式吻合术（即Longmire手术）。如同时右肝管伴有少许结石，还可做肝内、外胆管空肠联合吻合术。对右肝内胆管结石，也有人做右肝叶切除术，但多数人认为此种手术创伤太大，不宜采用。因此，双侧肝内有广泛性多发性结石或右肝内胆管结石，一般不做肝叶切除术，尽量取尽结石，做Roux-Y式胆管空肠吻合术。关于肝内胆管术后残余结石的治疗，

　　4.纤维胆道镜经T管窦道取石术，其成功率可达90%以上。术后6周，拔除T管经T管窦道放入胆道镜至胆管内，在直视下用取石钳取出结石。更有人报告经此途径用激光或震波等方法将结石击碎后排出体外。由于肝内胆管结石多数为色素性钙结石，经T管溶石疗法的疗效不够满意。

　　五、预后

　　肝内胆管结石的手术治疗很难彻底，故手术后需要长期服用中西利胆药物，对保证胆汁引流的通畅，促使残余结石的排出和减少结石的复发有重要的作用。手术后不少病人仍会发生不同程度的胆管梗阻和感染等症状，此时应给抗感染和利胆药物，并改善全身情况。如梗阻完全，感染较严重时，仍须再次手术以解除梗阻，引流胆道和控制感染。