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  • 病理学笔记讲义——第六章 心血管系统疾病

    作者:佚名    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2010-4-5

      重点:

      1.动脉粥样硬化

      2.高血压

      3.风湿病:病因和发病机制,基本病变,各器官病变,心瓣膜病

      4.感染性心内膜炎:急性和亚急性

      5.心肌病和心肌炎

      内容:

      动脉粥样硬化(AS)

      一、概述:

      心血管系统最常见的疾病。主要累及大中动脉,基本病变是动脉内膜的脂质沉积,内膜灶状纤维化、粥样斑块形成,致使管壁变硬、管腔危险,并引起一系列继发缺血改变,尤其在心和脑。

      二、危险因素

      1)高脂血症:指血浆中总胆固醇和甘油三酯异常增高。特别是低密度脂蛋白(LDL)和极低密度脂蛋白只蛋白(VLDL)水平持续升高,高密度脂蛋白(HDL)水平下降。

      2)其他:高血压、吸烟、糖尿病、高胰岛素血症、甲减、遗传因素、年龄、肥胖性别。

      三、发病机制尚未最后阐明。

      共同机制:脂类物质等因素损伤血管内皮细胞,脂类物质进入血管内膜,刺激吞噬细胞进入内膜、增生、吞噬脂类物质成为泡沫细胞。同时刺激中膜平滑肌细胞迁移入内膜成为泡沫细胞,并增生导致管壁纤维组织增生。其中泡沫细胞的来源是关键。

      四、基本病理变化

    分期
    肉眼
    镜下
    脂纹
    动脉内膜点状或细条纹状的黄色微隆起
    常见于主动脉后壁和分支开口处
    苏丹III染为桔红色
    内膜下大量泡沫细胞聚集
    纤维斑块
    动脉内膜瓷白色不规则形隆起
    病灶表面被覆大量胶原纤维构成的纤维帽,纤维帽下为数量不等的泡沫细胞。
    粥样斑块
    (粥瘤)
    AS特征性病变
    动脉内膜黄色隆起,表面白色硬组织,深部黄色粥样物质
    纤维帽下大量坏死崩解产物、胆固醇结晶和钙盐沉积。病变底部可见肉芽组织增生。
    复合性病变
    斑块内出血、破裂、血栓形成、钙化、动脉瘤形成、血管腔狭窄
     

      五、主要动脉病变

      1)主动脉:后壁和分支开口处

      2)冠心病

      3)肾:AS固缩肾

      4)四肢:间歇性跛行

      5)肠系膜

      高血压

      一、发性高血压定义:

      原因不明的、以收缩压≥140mmHg(18.4kPa)和(或)舒张压≥90mmHg(12.0kPa)为主要表现的独立性全身疾病,以全身细动脉硬化为基本病变,常引起心、脑、肾及眼底病变,并伴有相应的临床表现。

      二、病因发病机制:

      复杂,至今未完全阐明。

      三、类型:原发性高血压分良性高血压和恶性高血压两类

      1.良性高血压:又称缓进型高血压,约占原发性高血压的95%,多见于中、老年,进展缓慢。病理变化分三期:

      1)机能紊乱期全身细小动脉间歇性痉挛,血压波动性升高,动脉无器质性病变。

      2)动脉病变期:

      ①细动脉硬化是高血压的主要病理特征,表现为细动脉玻璃样变。最易累及肾人球小动脉和视网膜动脉。玻璃样物质是血浆蛋白渗入到血管壁中的结果。

      ②肌型小动脉硬化:主要累及肾小叶间动脉、弓状动脉及脑动脉。表现为内膜胶原纤维及弹力纤维增生,中膜平滑肌细胞增生,不同程度胶原纤维增生。

      ③大动脉硬化最常累及主动脉及其主要分支,并发动脉粥样硬化。

      3)内脏病变期

      ①心左室代偿性肥大。早期向心性肥大,晚期离心性肥大,严重时发生心衰。

      ②肾镜下:人球小动脉玻璃样变及肌型小动脉硬化,导致病变区肾小球缺血硬化,相应的肾小管萎缩,间质纤维化。病变相对较轻的肾单位代偿性肥大。肉眼:原发性颗粒性固缩肾,双侧对称。

      ③脑包括高血压脑病、脑软化、脑出血、局部小动脉瘤和微小动脉瘤。

      ④视网膜中央动脉发生细动脉硬化。

      2.急进型高血压:又称恶性高血压。多见于青少年,血压显著升高,常超过230/130mmHg,以舒张压升高明显,进展迅速,肾和脑受累最重。可见高血压脑病,或肾衰出现早。特征性病理变化:

      1)增生性小动脉硬化:动脉内膜显著增厚,中膜平滑肌增生,胶原纤维增多,致管壁呈层状葱皮样增厚,管腔狭窄。

      2)坏死性细动脉炎:动脉管壁的纤维素样坏死。

      风湿病

      一、风湿病概述和基本病理变化

    发病原因
    与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病
    病变性质
    变态反应性炎症
    主要累及
    全身结缔组织。
    最常侵犯
    心脏(最严重)、关节、血管等处。皮下结节和环形红斑有助诊断
    危害
    急性期(5~15岁)过后,常导致慢性心瓣膜病(20~40岁)。
    关节炎不导致畸形。
    病理特征
    风湿小体(Aschoff小体)形成
    基本病理变化
    三期(具有反复发作的特点):
    1.变质渗出期(1个月):胶原纤维的粘液变性和纤维素样坏死
    2.肉芽肿期(2~3月):梭形Aschoff小体(风湿小体、风湿小结)形成
    部位:心肌间质的小血管周围、心内膜下、皮下结缔组织
    组成:中央为变性坏死的胶原纤维,围绕以吞噬细胞吞噬坏死物质后衍生而来的Aschoff细胞(毛虫细胞、枭眼细胞、风湿细胞),外围以少量纤维母细胞和T淋巴细胞
    Aschoff细胞特点:细胞体积大,圆形,胞质丰富,嗜碱性,核大,圆形或椭圆形,1-2个,核膜清晰,染色质集于中央。
    3.愈合期(2~3月):Aschoff细胞变为纤维细胞,Aschoff小体纤维化,梭形瘢痕形成。

      二、风湿病的各器官病变

      1、风湿性心脏病包括风湿性心内膜炎、风湿性心肌炎、风湿性心外膜炎(心包炎)。当心脏全层组织时称风湿性全心炎。

     
    风湿性心内膜炎
    风湿性心肌炎
    风湿性心外膜炎
    累及部位
    心瓣膜:二尖瓣最常见,其次是主动脉瓣
    心肌间质
    心外膜
    病理变化
    瓣膜闭锁缘疣状赘生物
    白色血栓(相当于心瓣膜的附壁血栓)
    心肌间质出现风湿小体
    浆液性渗出
    纤维素性渗出(绒毛心)
    结局
    慢性瓣膜病
    (1)瓣膜狭窄:瓣膜增厚、相互粘连,瓣膜环硬化狭窄。
    (2)瓣膜关闭不全:瓣膜卷曲、缩短、穿孔,腱索缩短、粘连。
    心肌间质瘢痕形成
    心肌不易受损害
    融解吸收
    机化纤维化(缩窄性心外膜炎)

      2.风湿性关节炎

    风湿性关节炎
    类风湿性关节炎
    累及关节
    大关节:
    膝、踝、肩、腕、肘
    腕、掌指关节、近端指间关节
    病理改变
    滑膜充血肿胀,浆液渗出为主,易吸收
    慢性增生性滑膜炎。
    增生的滑膜覆盖关节软骨,导致关节软骨破坏;充满关节腔后,继发纤维化、钙化,引起永久性关节强直。
    后遗症
    渗出物易完全被吸收,不留后遗症
    关节强直畸形
    临床特点
    游走性、反复发作
    多发性、对称性

      3.皮肤病变

      1)环形红斑:渗出性病变,四肢和躯干皮肤多见,1~2日内消退。

      2)皮下结节:增生性病变。镜下可见Aschoff小体。多见于肘、腕、膝、踝关节附近的伸侧面皮下结缔组织。

      两者对风湿病有辅助诊断意义。

      4.风湿性动脉炎大小动脉均可受累,小动脉受累多见。血管壁可见Aschoff小体,晚期管壁纤维化,管腔狭窄。

      5.风湿性脑病主要病变为脑的风湿性动脉炎和皮质下脑炎。当锥体外系受累时,患儿出现肢体的不自主运动,称为小舞蹈症。

      感染性和风湿性心内膜炎的鉴别

     
    风湿性心内膜
    急性感染性心内膜炎
    亚急性感染性心内膜炎
    病因
    与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病
    致病力强的化脓菌
    金葡、溶链、肺球
    致病力弱的细菌
    草绿色链球菌
    病变部位
    二尖瓣>主动脉瓣
    病变基础
    正常瓣膜
    原有风湿病变的瓣膜
    赘生物
    1)肉眼
    瓣膜闭锁缘上的细小疣状赘生物,白色半透明,单行排列
    瓣膜上较大的赘生物,灰黄,质地松脆
    2)脱落
    与基底部附着牢固,不易脱落
    易脱落
    3)镜下
    白色血栓
    脓性渗出物、血栓、坏死组织、大量菌团等
    血小板、纤维素、菌团、坏死等
    4)栓塞
    败血性梗死
    无菌性梗死
    结局
    慢性瓣膜病
    瓣膜溃疡、穿孔,急性心瓣膜功能不全

      心肌病和心肌炎

      一、心肌病的概念:

      指至今原因不明的以心肌病变为主的一类心脏病,称原发性心肌病,又称特发性心肌病

      二、心肌病分类及特点

     
    扩张性/充血性心肌病(最常见)
    肥厚性心肌病
    限制性心肌病
    病变特征
    进行性心脏肥大,心腔扩张和心肌收缩力下降
    左心室显著肥厚、室间隔不对称性肥厚、舒张期心室充盈异常,左心室流出道受阻
    心室充盈受限为特点。
    相似于缩窄性心包炎。典型病变是心室内膜和内膜下心肌进行性纤维化,导致心室壁顺应性降低,心腔狭窄。
    镜下
    肥大和萎缩心肌细胞交错排列,常可见小灶状空泡变性和肌浆溶解
    心肌细胞弥漫性肥大,心肌纤维排列紊乱
    心肌萎缩和变性常见

      三、克山病:地方性心肌病。可能与硒缺乏有关。主要病理变化为心肌严重的变性、坏死和瘢痕形成。

      四、心肌炎分类及特点

      1.概念:各种原因引起的心肌局限性或弥漫性炎症。

      2.病毒性心肌炎:比较常见。肉眼无明显病变。镜下:心肌细胞变性坏死,其间可见淋巴细胞和单核细胞浸润。

      3.孤立性心肌炎:特发性心肌炎。分两类:

      1)弥漫性间质性心肌炎:心肌较少变性坏死,其间较多的淋巴单核细胞浸润。

      2)特发性巨细胞性心肌炎:心肌灶状坏死、肉芽肿形成。

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