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  • 药理学笔记讲义——第三十一章 肾上腺皮质激素类药

    作者:佚名    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2010-4-5

      掌握糖皮质激素的药理作用、作用机制、药动学特点、临床应用、不良反应及禁忌症。

      按生理功能分为盐皮质激素,糖皮质激素和性激素三大类。其中以糖皮质激素临床最为常用。

      糖皮质激素类

      [生理作用]

      生理剂量下主要影响三大物质和水盐代谢,当剂量过大或长期应用时,可导致各种物质代谢紊乱,以下是其不良反应和并发症的主要原因。

      1、糖代谢:①糖原异生-肝、肌糖原合成-;②抑制细胞对糖的摄取和氧化利用、使血糖升高、糖尿(严重时)。

      2、蛋白质代谢:合成ˉ、分解-负氮平衡,从而产生肌肉萎缩、皮肤变薄、生长发育迟缓、伤口难愈。

      3、脂肪代谢:脂肪合成ˉ、分解-诱发酮症酸中毒;脂肪再分布向心性肥胖、满月脸。

      4、水、电解质代谢:留钠排钾水钠潴留、低血钾、高血压;增加钙磷排泄骨质疏松。

      5、雄激素样作用:痤疮、多毛等。

      [药理作用]超过生理剂量时,除影响物质代谢,尚可出现下列药理作用:

      一、抗炎作用:对各种原因引起的炎症都有抑制作用。表现在炎症早期改善红、肿、热、痛等症状,炎症后期防止粘连和疤痕形成。抗炎机理:

      1、稳定生物膜:

      (1)稳定溶酶体膜:蛋白水解酶类释放ˉ,炎症反应ˉ。

      (2)稳定肥大细胞膜:组胺等致炎物质释放ˉ,炎症反应、渗出ˉ

      2、抑制化学趋化作用:使中性粒、单核和巨噬细胞移行至炎症区ˉ炎症浸润ˉ。

      3、增强血管对儿茶酚胺的敏感性→血管收缩↓→充血渗出ˉ

      4、抑制致炎物的生成:诱导磷脂酶A2抑制蛋白→磷脂释放花生四烯酸ˉPGs、LTs、5-HT缓激肽等生成ˉ,该作用以地塞米松和倍他米松最强。

      5、抑制成纤维细胞的DNA合成,肉芽增生ˉ,粘连、疤痕形成ˉ

      二、抗免疫作用:对细胞和体液免疫均抑制,但对细胞免疫抑制作用更强,后者在大剂量时才明显。抑制免疫反应多个环节:

      1、抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理。

      2、干扰淋巴细胞的识别能力和阻止免疫活性细胞增殖

      3、促进淋巴细胞重新分布,使循环淋巴细胞ˉ

      4、大剂量可抑制B细胞转化为浆细胞抗体生成ˉ

      5、稳定肥大细胞膜致炎物释放ˉ过敏反应ˉ。

      三、抗毒作用:机体对内毒素耐受力-、损害ˉ,表现为解热,改善中毒症状,但不能中和内毒素,对外毒素损害亦无保护作用。作用机制:

      1、稳定溶酶体膜减少内热原释放、降低体温调节中枢对致热原的反应。

      2、与内毒素主要成分脂多糖结合,阻止其所致的一系列病理变化。

      四、抗休克作用:超大剂量可对抗各种严重休克,特别是中毒性休克。可能的抗休克机制:

      1、扩张痉挛血管,加强心收缩力,改善微循环;

      2、稳定溶酶体膜,使心肌抑制因子生成ˉ,阻断该因子所致心肌收缩力ˉ、心输出量ˉ和内脏血管收缩的作用;

      3、降低血管对缩血管物质的敏感性,改善重要器官供血氧。

      4、抑制血小板激活因子,减轻微血栓形成。

      五、对血液及造血系统的作用:(1)红细胞-、血红蛋白-、血小板-、纤维蛋白元-;(2)中性粒细胞-,但功能ˉ;(3)嗜酸粒细胞及淋巴细胞ˉ。

      六、其他作用:

      1、使中枢神经系统兴奋?欣快、失眠、可诱发精神失常和癫痫。

      2、促进胃酸、胃蛋白酶分泌,大剂量或长期应用可诱发或加重溃疡。

      3、对抗VitD对钙的吸收作用,久用易致骨质蔬松。

      [作用机理]

      该类激素通过与靶细胞内特异性受体结合?转入细胞核?相应mRNA转录?诱导相应蛋白质或酶合成?产生各种效应。

      [临床应用]

      1、替代治疗:用于急慢性皮质功能不全症(包括肾上腺危象和阿狄森氏病)、脑垂体前叶功能减退或肾上腺次全切除术后。

      2、严重感染:适用于伴有毒血症的严重感染如中毒性菌痢、暴发型脑膜炎,中毒性肺炎等,注意应在足量有效抗菌药前提下使用。病毒感染一般不用激素,但对严重传染性肝炎,乙型脑炎、流行性腮腺炎,麻疹可缓解症状。

      3、感染性休克:如败血症、中毒性菌痢引起的感染性休克。须与足量的抗菌药合用,宜及早和大剂量应用皮纸激素。

      4、防止某些炎症后遗症:重要器官的炎症如脑膜炎,脑炎,心包炎,风湿性心瓣膜炎,脑膜炎、角膜炎等。

      5、过敏性疾病和自身免疫性疾病:风湿热、风湿和类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、肾病综合症、支气管哮喘等。

      6、血液病:(1)粒细胞减少症、血小板减少症、再障均有缓解作用,但停药易复发。(2)对急性淋巴细胞性白血病、急性溶血也有效。

      7、局部应用:(1)眼科:结膜炎、虹膜炎(局部应用)、视网膜(全身用药)。(2)皮肤科:接触性皮炎、湿疹、牛皮癣;对天疱疮、剥脱性皮炎仍需全身用药。

      [不良反应]

      一、长期大量应用的不良反应:

      1、类肾上腺皮质机能亢进症(柯兴氏综合症):如满月脸、水牛背、向心性肥胖、痤疮、浮肿、高血压、低血钾。采用低盐、低糖、高蛋白饮食加服氯化钾可减轻症状。

      2、诱发或加重溃疡病;对长期大量使用者可加服抗胆碱及抗酸药。

      3、并诱发或加重感染:免疫抑制之故,注意早诊断,必要时与有效抗菌药合用。

      4、生长发育迟缓、骨质疏松,肌肉萎缩,伤口愈合迟缓

      5、心血管并发症:动脉粥样硬化、高血压。

      二、停药反应

      1、医源性肾上腺皮质功能不全:外源性糖皮质激素反溃抑制ACTH分泌所致,出现肾上腺皮质萎缩和分泌功能减退。

      防治措施:(1)尽量降低每日维持或用隔日给药法;(2)缓慢逐渐停药,于疗程结束后7天加用ACTH;(3)在停药数月或更长时间,如遇应激情况给予足量本激素。

      2、停药症状和停药反跳:突然停药或减量太快,可出现一些原疾病没有的症状称停药症状;原病复发或恶化称停药反跳现象。

      [禁忌症]严重高血压、骨折或创伤恢复期、新近胃肠手术、中重度糖尿病、溃疡病、角膜溃疡、精神病等。

      [用法]

      1、大剂量突击疗法:严重感染或休克

      2、一般剂量长期使用:自身免疫疾病、炎症后遗症等。

      3、小剂量替代疗法:肾上腺皮质机能减退等

      4、隔日疗法:将两日量一次给予。优点:按激素昼夜分泌节律给药,晨6-8时为分泌高峰,对垂体-肾上腺皮质轴负反馈抑制性小

      [糖皮质激素分类]

      1、短效:可的松(Cortisone)、氢化可的松(Hydrocortisone)(前者在肝内转化为后者才生效)

      2、中效:泼尼松(Cortisone)、氢化泼尼松(强的松龙Prednisolone),(前者在肝内转化为后者才生效)。

      3、长效:地塞米松(Dexamethasone),倍他米松。

      4、外用:氟氢可的松、肤轻松。

      促皮质素(ACTH)

      促进糖皮质激素的合成和释放,用于肾上腺皮质废用性萎缩和ACTH兴奋试验。但用于前者往往作用有限,显效慢且对功能已丧失者无效。

      盐皮质激素类

      药物有醛固酮和去氧皮质酮,作用于肾远曲小管,起保钠排钾作用。用于慢性皮质机能不全及盐性肾上腺性综合征。

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