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  • 执业医师辅导精华妇产科——工具避孕法宫内节育器

    作者:佚名    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2010-4-5

      工具避孕法 宫内节育器

      我国开始引进和推广使用宫内节育器(intrauterine device,IUD)己30多年。一次放入宫腔,可避孕多年,是一种相对安全、有效、简便、经济的可逆节育方法,深受广大妇女的欢迎。据统计,我国占世界使用IUD避孕总人数的80%,是世界上使用IUD最多的国家。

      国内外已有数十种不同种类的宫内节育器,为了提高避孕效果,曾对节育器的形状、大小、制作材料进行了多次改进。我国最早使用的金属单环已应用了30多年,其副反应小,但脱落率及带环妊娠率均较高,故于1993年停止生产。20世纪70年代后期发展了具有抗生育活性的含铜IUD.近期国内现有的IUD经专家论证,将TCu2OOB、TCu220C、TCu380A、MLCu 375及孕酮铜5种列为推荐的宫内节育器。

      (一)种类

      大致可分为两大类。

      1.惰性宫内节育器 为第一代IUD,由惰性原料如金属、硅胶、塑料或尼龙等制成。国外主要为Lippes蛇形和Dukon盾形节育器;国内主要为不锈钢圆环及其改良品。

      2.活性宫内节育器 为第二代IUD,其内含有活性物质如金属、激素、药物及磁性物质等,藉以提高避孕效果,减少副反应。

      (1)带铜宫内节育器

      1)带铜T形宫内节育器(TCu-IUD),是我国目前临床首选的宫内节育器。带铜T形器按宫腔形态设计制成,以塑料为支架,纵杆上绕以铜丝,或在纵杆或横臂套以铜管。铜丝易断裂,现多改用铜套,使放置时间延长至15年。根据铜圈暴露于宫腔的面积不同而分为不同类型,铜的总面积为200mm2时称TCu-200,其他型号尚有TCu-220、TCu-380A等。带铜T形器在子宫内持续释放具有生物活性的铜离子,而铜离子具有较强的抗生育作用,避孕效果随着铜的表面积增大而增强,但表面积过大时,副反应也相应增多。T形器中以TCu-220应用最广,用生命表法统计其2年累积脱落率为6.55%,带器妊娠率为2.79%,因症取出率为14.71%,非因症取出率为6.77%,继续存放率为69.18%。T形器纵杆末端系以尾丝,便于检查及取出。TCu380A是目前国际公认性能最佳的宫内节育器,由美国、芬兰、加拿大制造,以聚乙烯为支架,内含少量钡,以便在X线下显影。TCu380Ag的铜丝内有银芯,能延缓铜的溶蚀,延长使用年限。

      2)带铜V型宫内节育器(VCu-IUD):是我国常用的宫内节育器之一。其形状更接近宫腔形态,由不锈钢作支架,外套硅橡胶管,横臂及斜臂铜丝或铜套的面积为200mm2.其带器妊娠、脱落率较低,但出血发生率较高,故因症取出率较高。

      (2)药物缓释宫内节育器

      1)含孕激素T形宫内节育器:采用T形支架,缓释药物储存在纵杆药管中,管外包有聚二甲基硅氧烷膜,控制药物释放。孕激素使子宫内膜变化不利于受精卵着床,带器妊娠率较低;孕激素促使子宫肌安静,故脱落率也低。副反应如腹痛、月经过多发生少,但易出现突破出血。目前研制的用左旋18甲基炔诺酮(LNG)代替孕酮,并以中等量释放(20μg/d),有效期估计为10年,已在包括我国在内的20个国家使用。其优点不仅妊娠率、脱落率低,且月经量少。主要副反应为闭经和点滴出血。

      2)含其他活性物的宫内节育器:如含锌、磁、前列腺素合成酶抑制剂及抗纤溶药物等,尚处于研究阶段。

      3.第三代则IUD 已在研制。致力于降低脱落率和其他并发症。第三代IUD体积偏小,质地柔韧和容易放置,并能减少出血、疼痛等副反应。有比利时的锚式固定式IUD(无支架,表面积小,可弯曲,对子宫内膜刺激小,不引起出血、疼痛);产褥期运用的IUD(铬肠线作固定锚,在V型聚乙烯制的支架上绕铜丝)等。

      (二)避孕原理

      1929年公认IUD有避孕作用以来,大量研究认为其抗生育作用是多方面的,主要是子宫内膜长期受异物刺激引起一种无菌性炎性反应,白细胞及巨噬细胞增多,子宫液组成也有改变,可能起破坏胚激肽的作用,使受精卵着床受阻。异物反应也可损伤子宫内膜而产生前列腺素,前列腺素又可改变输卵管蠕动,使受精卵运行速度与子宫内膜发育不同步,从而影响着床。子宫内膜受压缺血,激活纤溶酶原,局部纤溶活性增强,致使囊胚溶解吸收。

      带铜IUD所致异物反应更重。长期缓慢释放的铜被宫内膜吸收,局部浓度增高改变内膜依锌酶系统活性(如碱性磷酸酶和碳酸酐酶),并影响DNA合成、糖原代谢及雌激素摄入,使子宫内膜细胞代谢受到干扰,不利于受精卵着床及囊胚发育。铜还可能影响精子获能,增强避孕效果。

      含孕激素IUD所释放的孕酮主要引起子宫内膜腺体萎缩和间质蜕膜化,不利于受精卵着床,同时宫颈粘液变稠妨碍精子运行,还可对精子的代谢如氧的摄取及葡萄糖利用产生影响。     凡育龄妇女要求放置IUD而无禁忌证者均可放置。禁忌证有:①月经过多过频;②生殖道急性炎症;③生殖器官肿瘤;④宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂;⑤严重全身性疾患;⑥子宫畸形。

      1.放置时间 常规为月经干净后3-7日放置,人工流产可立即放置,但术后宫腔深度应<lOcm为宜。产后一般在满3个月、剖宫产后半年放置。哺乳期放置应先排除早孕可能。

      2节育器大小选择 T型IUD依其横臂宽度(mm)分为26、28、30号3种。宫腔深度>7cm者用28号,≤7cm者用26号。

      3.放置方法 外阴部常规消毒铺巾,双合诊复查子宫大小、位置及附件情况。阴道窥器暴露宫颈后,再次消毒,以宫颈钳夹持宫颈前唇,用子宫探针顺子宫屈向探测宫腔深度。一般不需扩张宫颈管,宫颈管较紧者应以宫颈扩张器顺序扩至6号。用放置器将节育器推送入宫腔,其上缘必须抵达宫底部,带有尾丝者在距宫口2cm处剪断。观察无出血即可取出宫颈钳及阴道窥器。

      4.术后注意事项 术后休息3日,2周内忌性交及盆浴,3个月内每次经期或大便时注意有无IUD脱落,定期进行随访。

      (三)宫内节育器取出术

      1.取器适应证 ①因副反应治疗无效或出现并发症者;②改用其他避孕措施或绝育者;③带器妊娠者;④计划再生育者;⑤放置期限已满需更换者;⑥绝经一年者。如绝经年限较长,子宫已萎缩,难以取出,临床无症状者,可定期随访,暂不取出,以减少因取器困难而引起的并发症。

      2.取器时间 一般以月经后3-7日为宜。取器前通过宫颈口尾丝或B型超声、X线检查确定宫腔内是否存在节育器及其类型。

      3.取器方法 有尾丝者,用血管钳夹住后轻轻牵引取出。无尾丝者,先用子宫探针查清IUD位置,以长直血管钳放入宫颈管内夹住IUD纵杆牵引取出,多年前放置的金属单环,以取环钩钩住环下缘牵引取出,切忌粗暴用力。取器困难者可在B型超声监护下操作,也可暂予观察,下次经后再取。

      (四)宫内节育器的副反应

      1.出血 常发生于放置IUD后一年内,尤其是最初3个月内。表现为经量过多、经期延长或周期中点滴出血。出血系IUD的机械性压迫引起子宫内膜和血管内皮细胞损伤,释放大量前列腺素、纤溶酶原激活因子、激肽等物质,使血管渗透性增加,纤溶系统活性增加,导致月经过多。治疗需补充铁剂,并选用①吲哚美辛25-5Omg,每日服3次。②氨基己酸2-4g,每日服3次,7日为一疗程。按上述治疗3个周期仍未见效者,可能为IUD本身问题,应考虑取出或更换,仍无效应改用其他避孕措施。

      2.腰酸腹坠IUD若与宫腔大小或形态不符,可引起子宫频繁收缩而致腰酸或下腹坠胀。

      (五)宫内节育器的并发症

      1.子宫穿孔、节育器异位 引起穿孔原因为:①子宫位置检查错误,易从子宫峡部穿孔;子宫大小检查错误,易从子宫角部发生穿孔。②哺乳期子宫薄而软,术中易穿孔。穿孔后将节育器放入子宫外。确诊节育器异位后,应根据其所在部位,经腹(包括腹腔镜)或经阴道将节育器取出。

      2.感染 无菌操作不严或因节育器尾丝导致上行性感染,以及生殖道本身存在感染灶等均可发生急性或亚急性炎症发作。病原体除一般细菌外,厌氧菌、衣原体尤其放线菌感染占重要地位。一旦发生感染,应取出IUD,并给予抗生素治疗。

      3.节育器嵌顿 由于节育器放置时损伤宫壁引起,也可因选用的节育器过大或具尖端部分,放置后引起损伤,致部分器体嵌入子宫肌壁。一经诊断应及时取出。若取出困难应在B型超声下或在子宫镜直视下取出IUD,可减少子宫穿孔机会。

      (六)宫内节育器的脱落与带器妊娠

      1.脱落 由于未将IUD放至子宫底部,操作不规范,或IUD与宫腔大小、形态不符,均能引起宫缩将IUD排出。IUD制作材料的支撑力过小也易脱落。多发生于带器后第一年,尤其头3个月内,且常在月经期与经血一起排出。有时带器者未能察觉,因此放器后第一年内应定期随访。

      2.带器妊娠 由于IUD未放置到宫底部,或型号偏小而IUD位置下移,余下宫腔可供囊胚着床而妊娠;IUD嵌顿于肌壁或异位于盆腔或腹腔等情况,均可导致带器妊娠。

     

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