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  • 子宫肌瘤的治疗——执业医师考试考点

    作者:佚名    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2010-4-5

      根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。

      1.随访观察

      如肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内,无症状者,一般不需治疗。近绝经年龄患者,可望其自然萎缩或消失,可定期(3~6个月)随访检查。

      2.药物治疗

      (1)雄激素。用以对抗雌激素,使子宫内膜萎缩,患者已近绝经期,出血较多者,可用雄激素保守治疗。常用药物:甲基睾丸素5mg舌下含服,每日2次,每月用药20日;或丙酸睾丸酮25mg肌注,每5日一次,月经来潮时25mg肌注,每日1次共3次,每月总剂量不超过300mg,以免引起男性化。

      (2)三苯氧胺。抗雌激素制剂,治疗月经明显增多,肌瘤在2个月妊娠以下者,每次10mg,每日2次,连服3~6个月。副反应为更年期综合征症状。

      (3)促黄体生成激素释放激素(LHRH)类似物。适用于治疗小肌瘤 (≤2个月妊娠子宫)、经量多或周期短、更年期或近绝经期患者。LHRH-A每日肌注300μg或500μg,连续使用3~6个月,不宜长期使用,长期应用使雌激素缺乏导致骨质疏松。

      3.手术治疗

      子宫肌瘤≥2.5个月妊娠子宫大小,或肿瘤不大但症状明显以致继发贫血者,需行手术治疗。手术方式有:子宫肌瘤摘除术、全子宫切除术。

      (1)肌瘤切除术。系将子宫上的肌瘤摘除,保留子宫的手术。主要用于45岁以下,尤40岁以下者。这不仅仅是为了不孕症妇女因无子女而作的手术,即是已有子女,肌瘤较大,直径大于6cm;月经过多,药物保守无效;或有压迫症状;黏膜下肌瘤;肌瘤生长较快者。为了心身健康也应采取剜除术。至于肌瘤数目,通常限于15个以内。如肌瘤有恶变,伴严重的盆腔粘连,如结核或内膜异位症等;或宫颈细胞学高度可疑恶性者为挖除的禁忌。做肌瘤挖除术者,术前最好有子宫内膜的病理检查,以排除子宫内膜癌前病变或癌变。术中注意肌瘤有否恶性变,有可疑时送快速切片检查。

      经腹子宫肌瘤剜除,为防止术后发生腹腔粘连,子宫上的切口应于前壁为好,且尽量少做切口,从一个切口尽量多剜除肌瘤。还应尽量避免穿透子宫内膜。切口止血要彻底,缝合切口不留死腔。术毕,子宫切口尽量做到腹膜化。黏膜下肌瘤,已脱于宫颈者可经阴道切除肌瘤,切除时避免过度牵引以免切除时损伤宫壁。未脱出者,也可经腹子宫切开取出。术后处理应给止血药与抗生素;未孕者应避孕1~2年;日后妊娠应警惕子宫破裂及胎盘植入,足月时宜实行选择性剖宫产。肌瘤剜除术后还有复发可能,宜定期检查。

      (2)子宫切除术。在期待疗法、药物疗法尚不能改善病人症状,需手术者又不符合肌瘤切除者,宜行子宫切除术。子宫切除可选用全子宫切除或阴道上子宫切除。子宫切除术,以经腹为主,个别肿瘤小,附件无炎症粘连,腹壁过于肥胖,腹壁有湿疹者可考虑经阴道。

      切除一般皆主张做全子宫切除,尤其伴有宫颈肥大、裂伤或糜烂严重者。但如患者一般情况差,技术条件受限,也可只行次全子宫切除,残端癌发生率只不过占1%~4%左右。但术后仍宜定期检查。

      4.放射治疗

      用于药物治疗无效而有手术治疗禁忌或拒绝手术治疗者。但也有一定的禁忌证:

      (1)40岁以下患者一般避免使用放疗,以免过早引起绝经症状。

      (2)黏膜下肌瘤(基底部宽的黏膜下肌瘤可行X线治疗)。在镭疗后易发生坏死,而引起严重的宫腔盆腔感染。

      (3)盆腔炎:盆腔急慢性炎症,尤其疑有附件脓肿,不宜使用,因为放射治疗可激发炎症。

      (4)肌瘤超过5个月妊娠子宫大小者或子宫颈肌瘤,宫腔内置镭常不能获得预期效果。

      (5)子宫肌瘤有恶性变或可疑者。

      (6)子宫肌瘤与卵巢瘤同时存在。

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