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临床医师
  • 临床医师辅导精华—急性血源性骨髓炎

    作者:佚名    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2010-4-5

      1.临床表现

      (1)儿童多见,胫骨上段和股骨下段最多见,其次为肱骨与髂骨。发病前常有外伤史。

      (2)起病急骤,有寒战,继而出现高热至39℃以上,有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁不安、呕吐与惊厥,严重者可发生昏迷或感染性休克。

      (3)早期患区剧痛,肢体半屈曲状,周围肌肉痉挛,因疼痛抗拒做主动与被动活动,局部皮温高,有局限性压痛,肿胀并不明显。数天后可出现局部水肿,压痛更加明显,说明已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿,此时疼痛反可减轻,但局部红、肿、热、压痛却医学教育网搜|集整理更为明显,严重时可发生病理性骨折。

      (4)急性骨髓炎的自然病程可以维持3~4周,脓肿穿破后疼痛即刻缓解,体温逐渐下降,脓肿可穿破皮肤形成窦道,病变转入慢性阶段。

      2.早期诊断

      急性骨髓炎的诊断为综合性诊断,有下列表现均应考虑有急性骨髓炎的可能。

      (1)急骤的高热与毒血症表现。

      (2)病变区疼痛剧烈而抗拒做主动与被动活动。

      (3)病变区局部皮温高,有局限性压痛,肿胀并不明显。

      (4)白细胞计数和中性粒细胞数增高。白细胞计数增高,一般都在10×109/L以上,中性粒细胞可占90%以上。血培养可获致病菌。均应做药敏试验。用过抗生素者阳性率低。

      (5)局部分层穿刺具有重要的诊断价值,涂片中发现大量脓细胞或细菌,即可明确诊断。

      任何性质穿刺液都应做细菌培养与药物敏感试验。

      (6)影像学表现

      1)X线检查:由于急性骨髓炎起病后14天内的X线检查往往无异常发现,因此早期X线检查对诊断无大帮助。通常早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。

      2)CT检查:可提前发现骨膜下脓肿,对细小的骨脓肿仍难以显示。

      3)核素骨显像:一般发病后48小时即可有阳性结果。核素骨显像只能显示出病变的部位,但不能作出定性诊断,因此该项检查只具有早期间接帮助诊断的价值。

      4)MRI检查:可以早期发现局限于骨内的炎性病灶,并能观察到病灶的范围,病灶内炎性水肿的程度和有无脓肿形成,具有早期诊断价值。

      3.治疗方法

      (1)药物治疗:对疑有骨髓炎的病例应早期联合应用大剂量有效抗生素治疗,以后依据细菌培养和药敏试验的结果及治疗效果进行调整。由于致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌,选用的抗生素一种针对革兰阳性球菌,而另一种则为广谱抗生素。急性骨髓炎经抗生素治疗后可出现四种结果:

      1)在X线片改变出现前,全身及局部症状消失,这是最好的结果。

      2)出现X线片改变后,全身及局部症状消失,说明脓肿已被控制,有被吸收的可能。上述两种情况均不需手术治疗,但抗生素应连续使用3~6周。

      3)全身症状消退,但局部症状加剧,说明抗生素不能消灭脓肿,需要手术引流。

      4)全身症状和局部症状均不消退,说明致病菌对所用抗生素具有耐药性、有骨脓肿形成或产生迁徙性脓肿等,均需手术切开引流。

      (2)手术治疗

      1)目的:引流脓液,减少毒血症,阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。

      2)时机:手术治疗宜早,最好在抗生素治疗后48~72小时仍不能控制症状时进行手术。

      3)方法:在压痛最明显处行骨皮质钻孔引流或开窗减压冲洗。

      (3)全身辅助治疗:包括充分休息良好护理,给予易消化,高蛋白和维生素饮食,物理或药物降温,补液、补充热量,同时间断补给少量新鲜血液以增加患者抵抗力。也可用些清热解毒的中药。

      (4)局部辅助治疗:患肢可做皮肤牵引或石膏托固定,可以起到下列作用:①止痛;②防止关节挛缩畸形;③防止病理性骨折。

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