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  • 临床执业助理医师辅导精华:残胃癌

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      良性消化性溃疡手术5~10年后,残胃可发生腺癌,称为残胃癌(cancer of gastric remnant)。因此其既可发生于胃大部切除后的残胃内,亦可发生于单纯胃肠吻合,单纯穿孔修补或迷走神经切断后的全胃内。一般认为应限于胃非癌瘤性病变手术后发生的胃癌,若因恶性病变而作手术者则应指手术后20年以上发生的胃癌。残胃癌占胃癌一般认为在1%~5%之间。男女之比为5.4:1,平均发病年龄为65岁。

      和胃癌相同,残胃癌的病因尚未完全了解,可能与下述因素有关:胃大部切除或迷走神经切断后,形成慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生和不典型增生,乃是残胃癌发生的重要原因;胃手术后胃酸减少,可有促癌作用,而含硝酸盐还原酶的细菌更能促进致癌物亚硝胺的合成,致使胃黏膜可能癌变;胃手术后的疤痕、不吸收缝线的刺激等,亦可能是残胃癌发生的因素之一。

      从胃手术至残胃癌发生的间隔时间文献报告不一,平均为13~19年,最长间隔为40年,少数病例短于10年。一般认为,胃手术后15年内,残胃癌的发生率较一般人群的胃癌为低,而术后15年以上,发生率逐渐增高,至术后20年以上,其发生率则较一般人群高出6~7倍。

      一、临床表现

      残胃癌多发生在胃大部切除术后13~19年,此时若出现以下症状,应考虑为发生残胃癌的信号。

      1.突然出现胃病症状,并进行性加重者,要高度警惕为残胃癌。此点可与良性病变鉴别,如胃切除术后综合征是术后不久就出现症状,并长期存在;溃疡复发也多发生于术后3年之内。

      2.上腹部出现无规律的烧灼样疼痛或饱胀感,可伴有消瘦、消化不良,喛气等症状。

      3.出现不明原因的贫血,大便潜血试验反复阳性,或突然呕血,解柏油样大便者。

      4.出现不明原因的呕吐或吞咽困难者,要仔细查明原因。因为发生于贲门部的残胃癌早期可出现吞咽困难;发生于吻合口周围的残胃癌则常出现间歇性呕吐胆汁样胃内容物。

      二、医技检查

      1.残胃癌的早期诊断:应对胃手术后患者定期随诊,定期(如每隔半年)作大便潜血检查,如持续为阳性,应作内镜复查,以期早期发现残胃癌。近年发明的血红素定量(Hemo Quant)试验,阳性率高、敏感性高,可能有较大的帮助。

      2.X线钡餐检查大多病例可见残胃有充盈缺损,但要与吻合口周围良性黏膜皱襞的增生相鉴别。X线检查对早期发现病变是困难的。胃镜检查更为可靠,同时可作活检以确诊。

      三、诊断依据

      由于手术改变了胃的正常解剖和生理功能,X线钡餐造影常可遗漏较小的病灶,故确诊率只有50%左右。

      胃镜检查并做可疑部位的黏膜活检,是诊断本病的主要方法,其确诊率在90%以上。

      四、容易误诊的疾病

      1.胃溃疡:残胃癌的症状易与胃良性溃疡混淆。胃溃疡是消化系统常见疾病,其典型表现为饥饿不适、饱胀嗳气、泛酸或餐后定时的慢性中上腹疼痛,严重时可有黑便与呕血。胃溃疡由于病期延绵,病情复杂,又与精神情绪有关,若病情加重或治疗不及时,还会导致出血、穿孔、幽门梗阻和癌变等恶劣后果,严重危害患者健康,所以应予高度重视。

      2.胃炎:可分为急性和慢性两类。急性胃炎常见的为单纯性和糜烂性两种。前者表现为上腹不适、疼痛、厌食和恶心、呕吐;后者以上消化道出血为主要表现,有呕血和黑粪。慢性胃炎通常又可分为浅表性胃炎、萎缩性胃炎、糜烂性胃炎和胆汁返流性胃炎等,大多无明显症状和体征,一般仅见饭后饱胀、泛酸、嗳气、无规律性腹痛等消化不良症状。确诊主要依赖胃镜检查和胃黏膜活组织检查。

      五、治疗原则

      残胃癌主要是手术治疗,可施行全胃切除,以Roux-en-Y食管空肠吻合重建。少数在胃远端的小肿瘤可施行胃大部切除术。残胃癌手术治疗的效果不佳,因多数为晚期肿瘤,大多在一年内死亡。但近年来手术疗效有所提高。日本作者综合了一组残胃癌的术后5年生存率,其中,64例施行胃大部切除的为48.7%,442例施行全胃切除的为28.9%,疗效并不比过去未曾手术原发胃癌患者为差。改善生存率的关键在于早期诊断。

      六、预后

      尽管残胃癌本身并不比常见胃癌更具侵犯性,但统计资料表明,残胃癌被发现时,多为晚期或常见于年龄偏大的患者,同时多伴有小肠、肝脏、食道、后腹膜受侵犯,并且由于第一次手术的吻合方式多样,术后粘连广泛而严重,易导致副损伤。这些都给残胃癌的根治带来很大的困难,远期生存率也不尽如人意。

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