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  • 临床执业助理医师辅导精华:肝损伤

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      肝脏是腹腔内最大的实质性器官,担负人体的重要生理功能。肝细胞对缺氧的耐受力较差,故有肝动脉和门静脉提供丰富的血液供应,并有大小胆管与血管伴行输送胆汁。它位于右上腹的深部,有下胸壁和膈肌的保护。但由于肝脏体积大,质地脆,一旦遭受暴力容易造成肝损伤(liver injury),发生腹腔内出血或胆汁泄漏,引起出血性休克和(或)胆汁性腹膜炎,后果严重,必须及时诊断和正确处理。

      一、临床表现

      肝脏受肋弓保护,但体积大,组织脆弱,受暴力后易致肝组织破坏和肝内胆管系统断裂。肝破裂亦分真性破裂(完全破裂)、中央型及被膜下破裂。真性破裂除表浅肝裂伤出血可自行凝固停止外,多造成大出血和胆汁漏出流入腹膜腔,其特点以腹腔内失血为主要表现。内出血及休克发展较快,腹腔内积血,可叩诊出移动性浊音,腹腔穿刺可抽得不凝固血液。

      中央型又称中心型,易继发为肝脓肿或胆血腔(由肝组织、胆汁、血液混合组成);被膜下肝破裂临床表现多不严重,若继续出血可演变为真性破裂,并发感染表现同肝脓肿症状。

      二、医技检查

      1.诊断性腹腔穿刺:这种方法对诊断腹腔内脏器官破裂,尤其是对实质性器官裂伤的价值很大。一般抽得不凝固血液可认为有内脏损伤。但出血量少时可能有假阴性结果,故一次穿刺阴性不能除外内脏损伤。必要时在不同部位、不同时间作多次穿刺,或作腹腔诊断性灌洗以帮助诊断。

      2.定时测定红细胞、血红蛋白和红细胞压积:观察其动态变化,如有进行性贫血表现,提示有内出血。

      3.B型超声检查:此法不仅能发现腹腔内积血,而且对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断也有帮助,临床上较常用。

      4.X线检查:如有肝包膜下血肿或肝内血肿时,X线摄片或透视可见肝脏阴影扩大和膈肌抬高。如同时发现有膈下游离气体,则提示合并空腔脏器损伤。

      5.肝放射性核素扫描:诊断尚不明确的闭合性损伤,疑有肝包膜下或肝内血肿者,伤情不很紧急,病员情况允许时可作同位素肝扫描。有血肿者肝内表现有放射性缺损区。

      6.选择性肝动脉造影:对一些诊断确实困难的闭合性损伤,如怀疑肝内血肿,伤情不很紧急者可选用此法。可见肝内动脉分支动脉瘤形成或造影剂外溢等有诊断意义的征象。但这是一种侵入性检查,操作较复杂,只能在一定条件下施行,不能作为常规检查。

      三、诊断依据

      开放性损伤,可根据伤口的位置、伤道的深浅与方向,诊断肝损伤多无困难。闭合性真性肝裂伤,有明显腹腔内出血和腹膜刺激征的诊断也不难。唯对包膜下肝裂伤、包膜下血肿和中央型裂伤,症状与体征不明显时诊断肝裂伤可能有困难,必须结合伤情和临床表现作综合分析,并密切观察生命体征和腹部体征的变化。

      1.有腹部尤其右上腹部直接外伤史。

      2.上腹疼痛、腹部压痛、肌紧张等腹膜刺激症状,并有移动性浊音。

      3.B超检查腹部有液性暗区。

      4.腹部诊断性穿刺可抽出不凝血液。

      5.出血多者伴休克症状。

      6.必要时CT检查协助诊断。

      7.剖腹探查确诊。

      四、治疗原则

      真性肝破裂争取在3小时内进行手术,修补止血;被膜下肝破裂者,应绝对卧床,留院治疗,观察3周。

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