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  • 临床执业助理医师辅导精华:急性出血性坏死性肠炎

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      急性出血性坏死性肠炎(acute hemorrhagic necrotizing enteritis)是与C型产气荚膜芽孢杆菌感染有联系的一种急性肠炎,其主要临床表现为腹痛、腹泻、便血、发热、呕吐和腹胀,严重者可有休克、肠麻痹等中毒症状和肠穿孔等并发症。本病农村的发病率显著高于城市,在全年皆可发生,尤其多见于夏秋两季,儿童和青少年发病较成人多见,男女之比为1.7:1,年龄分布为8~82岁,其中15岁以下儿童占60.5%。

      本病曾有两次大流行,一次发生于二战后的德国,另一次发生于非洲巴布亚新几内亚,起因都是由于吃了未煮熟或变质的肉类。

      细菌培养和生化检测表明:本病的发病与感染产生B毒素的Welchii杆菌(C型产气荚膜芽孢杆菌)有关,还与发病者肠腔内蛋白酶浓度低下,以及主食甘薯、大豆粉中所含耐热性胰蛋白酶抑制因子有关,亦与饮食习惯从多吃蔬菜转变为多吃肉食,并进食沾染有Welchii杆菌的肉类有关。

      一、临床表现

      1.症状

      ⑴病史:起病急,发病前多有不洁饮食史。受冷、劳累,肠道蛔虫感染及营养不良为诱发因素。

      ⑵腹痛:起病急骤,突然出现腹痛,也常可为最先症状,多在脐周。病初常表现为逐渐加剧的脐周或中上腹阵发性绞痛,其后逐渐转为全腹持续性痛并有阵发性加剧。

      ⑶腹泻便血:腹痛发生后即可有腹泻。粪便初为糊状而带粪质,其后渐为黄水样,继之即呈白水状或呈赤豆汤和果酱样,甚至可呈鲜血状或暗红色血块,粪便少而且恶臭。无里急后重。出血量多少不定,轻者可仅有腹泻,或仅为粪便隐血阳性而无便血;严重者一天出血量可达数百毫升。腹泻和便血时间短者仅1~2天,长者可达1月余,且可呈间歇发作,或反复多次发作。腹泻严重者可出现脱水和代谢性酸中毒等。

      ⑷恶心呕吐:常与腹痛、腹泻同时发生。呕吐物可为黄水样,咖啡样或血水样,亦可呕吐胆汁。

      ⑸全身症状:起病后即可出现全身不适,软弱和发热等全身症状。发热一般在38~39℃,少数可达41~42℃,但发热多于4~7天渐退,持续2周以上者少见。

      2.体征:相对较少。有时可有腹部饱胀、见到肠型。脐周和上腹部可有明显压痛。早期肠鸣音可亢进,而后可减弱或消失。

      3.并发症:严重者可致肠溃疡和肠穿孔。

      二、医技检查

      1.血常规:周围血白细胞增多,甚至高达40×109/L以上,以中性粒细胞增多为主,常有核左移。红细胞及血红蛋白常降低。

      2.粪便检查:外观呈暗红或鲜红色,或隐血试验强阳性,镜下见大量红细胞,偶见脱落的肠系膜。可有少量或中等量脓细胞。

      3.X线检查:腹部平片可显示肠麻痹或轻、中度肠扩张。钡剂灌肠检查可见肠壁增厚,显著水肿,结肠袋消失。在部分病例尚可见到肠壁间有气体,此征象为部分肠壁坏死,结肠细菌侵入所引起,或可见到溃疡或息肉样病变和僵直。部分病例尚可出现肠痉挛、狭窄和肠壁囊样积气。

      三、诊断依据

      1.青少年突发剧烈腹痛,伴恶心呕吐。可有腹泻和大量血便,色暗红或鲜红,有特殊腥臭气味。

      2.全身症状:发病后l~2d可有寒战,高热,白细胞计数中度升高,感染性休克。

      3.随病情发展,腹部可有程度不同压痛、肌紧张和反跳痛等腹膜炎征象或有肠梗阻表现。

      4.上述表现在不同病例有所不同,临床可分为四型:血便型、腹膜炎型、中毒型及肠梗阻型。

      5.X线腹部透视及摄片可见局限性小肠胀气和气液平面以及小肠壁增厚、黏膜不规则改变。

      6.术中可见小肠呈节段性急性炎症并与正常肠管分界明显。可发展为坏死、穿孔,也可为斑片状病灶。

      7.病理检查证实。

      四、容易误诊的疾病

      1.克罗恩病:起病相对缓慢。主要症状为腹痛、低热、偶尔亦有腹泻,多无血便。治疗中病况时轻时重,愈后亦有再次发病之可能。血常规检查白细胞常增高,但无核左移。X线钡灌肠造影呈“鹅卵石”现象。

      2.中毒性菌痢:为脓血便,便血量多不大,患者有里急后重感,便中可培养出痢疾杆菌。

      3.肠套叠:多见于男性儿童,成人多为继发,主要以肠梗阻及血便为主要表现,3/4的病人有腹部包块,且化验检查血象不高,X线钡灌肠见有“杯口”状阴影。

      4.急性胰腺炎:多无腹泻及血便,腹痛多位于上腹部,血、尿淀粉酶升高,腹腔若有渗出液,测其淀粉酶含量及胰腺CT检查即可确诊。

      五、治疗原则

      本病治疗以非手术疗法为主,加强全身支持疗法、纠正水电解质紊乱、解除中毒症状、积极防治中毒性休克和其他并发症。必要时才予手术治疗。

      1.非手术治疗

      ⑴一般治疗:休息、禁食,腹痛、便血和发热期应完全卧床休息和禁食。直至呕吐停止,便血减少,腹痛减轻时方可进流质饮食,以后逐渐加量。禁食期间应静脉输入高营养液,如10%葡萄糖、复方氨基酸和水解蛋白等。过早摄食可能导致疾病复发,但过迟恢复进食又可能影响营养状况,延迟康复。腹胀和呕吐严重者可作胃肠减压。腹痛可给予解痉剂。

      ⑵纠正水电解质紊乱:本病失水、失钠和失钾者较多见。可根据病情酌定输液总量和成分。儿童每日补液量约80~100ml/kg,成人2000~3000ml/d,其中5%~10%葡萄糖液约占2/3~3/4,生理盐水约占1/3~1/4,并加适量氯化钾。

      ⑶抗休克:迅速补充有效循环血容量。除补充晶体溶液外,应适当输血浆、新鲜全血或人体血清白蛋白等胶体液。血压不升者可配合血管活性药物治疗,如α-受体阻滞剂、β-受体兴奋剂或山莨菪碱等均可酌情选用。

      ⑷抗生素:控制肠道内感染,减轻临床症状,常用的抗生素有:氨基苄青霉素(4~8g/d)、氯霉素(2g/d)、庆大霉素(16~24万u/d)、卡那霉素(1g/d)、舒氨西林(6g/d)、复达欣(4g/d)或多粘菌素和头孢菌素等,一般选二种联合应用。

      ⑸肾上腺皮质激素:可减轻中毒症状,抑制过敏反应,对纠正休克也有帮助,但有加重肠出血和促发肠穿孔之危险。一般应用不超过3~5天;儿童用氢化可的松每天4~8mg/kg或地塞米松1~2.5mg/d;成人用氢化可地松200~300mg/d或地塞米松5~20mg/d,均由静脉滴入。

      ⑹对症疗法:严重腹痛者可予杜冷丁;高热、烦躁者可给予吸氧、解热药、镇静药或予物理降温。

      ⑺抗毒血清:采用welchii杆菌抗毒血清42000~85000u静脉滴注,有较好疗效。

      2.外科手术治疗

      ⑴肠穿孔。

      ⑵严重肠坏死,腹腔内有脓性或血性渗液。

      ⑶反复大量肠出血,并发出血性休克。

      ⑷肠梗阻、肠麻痹。

      ⑸不能排除其他急需手术治疗的急腹症:①肠管内无坏死或穿孔者,可予普鲁卡因肠系膜封闭,以改善病变段的血循环;②病变严重而局限者可作肠段切除并吻合;③肠坏死或肠穿孔者,可做肠段切除、穿孔修补或肠外置术。

      六、预后

      本病病死率直接与败血症、DIC、腹水、极低体重儿有关,一般为20%~40%。手术后的短肠综合征、吸收不良综合征等不多见。长期随访术后患儿的生长发育营养状态均较好,营养不良的发生率亦不高。

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