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  • 临床执业助理医师辅导精华:食管癌

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      食管癌(carcinoma of esophagus)是指位于下咽部到食管胃结合部之间的、起源于鳞状上皮和柱状上皮的恶性肿瘤,其中鳞癌约占90%,腺癌约占10%。食管癌是人类常见的恶性肿瘤之一,全世界每年约30万死于该病。我国是高发地区,每年因食管癌死亡者约15万人,占全部恶肿瘤死亡总数近1/4。食管癌在食管上、中、下三段均可发生,以中段最多见(57.2%),下段次之(29.6%),上段较少见(13.1%)。食管癌与贲门癌的发生率比例大约在4~5:1之间,其最典型的临床表现为进行性吞咽困难。

      食管癌的发病与性别、年龄有关。男性发病多于女性,男女之比约为1.3~2.7:1,高发区男女发病无明显差异。其发病年龄以高年龄组为主,大多数在40岁以后起病,且发病率随年龄的增加而增加,50岁以上发病者可占病人总数的81.05%,其中以60~64岁组的发病率最高(17.95%)。在食管癌高发区,病人的发病年龄可提前10年左右。我国各民族中,新疆哈萨克族的食管癌发病率最高,且食管癌的发病有明显的地区差异,高发区大致包括7个区域,如太行山区、秦岭区、大别山区、川北区、闽粤交界区、苏北区、新疆等地。

      目前本病的确切病因尚未完全清楚,但可能与下列因素有关:①饮食习惯:长期吸烟和饮烈性酒,长期吃热烫食物,食物过硬而咀嚼不细等与食管癌的发生有一定关系。②致癌物质:亚硝胺类化合物是一组很强的致癌物质,实践证明,食用酸菜量与食管癌发病率成正比;霉变食物可以诱发实验动物得食管癌。玉米、小麦、花生易为真菌污染,并能促进亚硝胺及其前体的合成,可以诱发致癌。③遗传因素:人群的易感性与遗传和环境条件有关,食管癌具有比较显著的家庭聚集现象,高发地区连续三代或三代以上出现食管癌患者的家庭屡见不鲜。④癌前病变及其他疾病因素:如慢性食管炎症、食管上皮增生、食管粘膜损伤、食管憩室、食管溃疡、食管白斑、食管瘢痕狭窄、裂孔疝、贲门失弛缓症等均被认为是食管癌的癌前病变或癌前疾病。⑤营养和微量元素:膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸,可以使食管粘膜增生、间变,进一步可引起癌变。微量元素铁、钼、锌等的缺少也和食管癌发生有关。

      一、临床表现 (一)症状

      1.食管癌的早期症状:多不典型,主要症状为胸骨后不适、烧灼感、针刺样或牵拉样疼痛;吞咽食物时有滞留的感觉或轻度哽噎感。

      2.食管癌的中晚期症状

      ⑴进行性咽下困难:是绝大多数患者就诊时的主要症状,但却是本病的较晚期表现。由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。

      ⑵食物反流:因食管梗阻的近段有扩张与潴留,可发生食物反流,反流物含黏液,混杂宿食,可呈血性或可见坏死脱落组织块。

      ⑶咽下疼痛:系由癌糜烂、溃疡、外侵或近段伴有食管炎所致,进食时尤以进食热或酸性食物后更明显,疼痛可涉及颈、肩胛、前胸和后背等处。

      ⑷其他症状:长期摄食不足导致明显的慢性脱水、营养不良、消瘦与恶病质。有左锁骨上淋巴结肿大,或因癌肿扩散转移引起的其他表现,如压迫喉返神经所致的声嘶、骨转移引起的疼痛、肝转移引起的黄疸等。当肿瘤侵及相邻器官并发生穿孔时,可发生食管支气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉穿破大出血,导致死亡。

      (二)体征:早期体征可缺如。晚期可出现消瘦、贫血、营养不良等恶病质体征。当癌转移时,可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结,或肿大而有结节的肝脏等。

      (三)并发症:食管癌的并发症多见于晚期患者。

      1.肿瘤溃破引起呕血、便血。

      2.癌细胞侵犯喉返神经造成声带麻痹和声音嘶哑;压迫和侵犯气管、支气管引起气急和刺激性干咳;侵犯膈神经,引起膈肌麻痹;侵犯迷走神经,引起心率加速;侵犯臂丛神经,引起臂酸、疼痛、感觉异常;压迫上腔静脉,引起上腔静脉压迫综合症;肝、肺、脑等重要脏器癌转移,可引起黄疸、腹水、肝功能衰竭、呼吸困难、昏迷等并发症。

      3.食管穿孔:晚期食管癌,尤其是溃疡型食管癌,因肿瘤局部侵蚀和严重溃烂而引起穿孔。穿入气管引起食管气管瘘,进食时发生呛咳,尤其在进流质饮食时症状明显;穿入纵膈可引起纵膈炎,发生胸闷、胸痛、咳嗽、发热、心率加快和白细胞升高等;穿入肺引起肺脓疡,出现高热、咳嗽、咯脓痰等;穿通主动脉,引起食管主动脉瘘,可引起大出血而导致死亡。

      二、医技检查 1.影像学检查

      ⑴食管钡餐检查:可观察食管的蠕动状况、管壁的舒张度、食管黏膜改变、食管充盈缺损合梗阻程度。早期食管癌X线钡餐造影的征象有:①黏膜皱襞增粗,迂曲及中断。②食管边缘毛刺状。③小充盈缺损与小龛影。④局限性管壁僵硬或有钡剂滞留。中晚期病例可见病变处管腔不规则狭窄、充盈缺损、管壁蠕动消失、黏膜紊乱、软组织影以及腔内型的巨大充盈缺损。

      ⑵食管CT扫描检查:可清晰显示食管与邻近纵膈器官的关系。如食管壁厚度>5mm,与周围器官分界模糊,表示有食管病变存在。CT有助于制定外科手术方式,放疗的靶区及放疗计划。但CT扫描难以发现早期食管癌。

      ⑶正电子发射成像(PET):可用于食管癌的鉴别诊断合术前分期,并判断良、恶性以及有无淋巴结转移等,有助于预后的判断。

      2.脱落细胞学检查:食管黏膜脱落细胞检查方法简便、安全,主要用于食管癌高发区现场普查,阳性率可达90%以上,常能发现一些早期病例。脱落细胞学检查的禁忌症为全身情况差、高血压、食管静脉曲张、严重心脏病以及疑为食管穿孔者。

      3.内镜检查:是最可靠的诊断方法,可直接观察病灶的形态,并可在直视下做活组织病理学检查,以确定诊断。内镜下食管黏膜染色法有助于提高早期食管癌的检出率。超声内镜(EUS)或微小超声探头(SUP)均可应用于早期诊断,能准确判断食管癌的壁内浸润深度、异常肿大的淋巴结以及明确肿瘤对周围器官的浸润情况。对肿瘤分期、治疗方案的选择以及预后判断有重要意义。

      三、诊断依据

      1.早期患者可无症状或偶有下咽不畅,胸骨后疼痛或不适;中晚期出现进行性下咽困难、食物反流、呕吐。癌肿转移和压迫出现相应的表现,喉返神经受压,发生声音嘶哑。气管受侵犯后,可出现呛咳。

      2.早期患者多无明显体征,中晚期患者常出现消瘦、贫血、营养不良、恶病质以及锁骨上淋巴结肿大等。

      3.X线钡餐检查可见食管或贲门部黏膜断裂,或管腔狭窄及充盈缺损。早期病例可无特殊发现。

      4.食管镜检查可见病变处黏膜粗糙、溃疡或菜花样突起等,直视下取活组织进行病理检查可以确诊。早期原位癌应注意其黏膜的细微改变。

      5.食管拉网脱落细胞检查可查见癌细胞。

      [附]食管癌的分期

      (一)TNM分期标准:

      原发肿瘤

      Tx:原发肿瘤不能测定

      T0:无原发肿瘤证据

      Tis:原位癌

      T1:肿瘤只侵及粘膜固有层和粘膜下层

      T2:肿瘤侵及肌层

      T3:肿瘤侵及外膜

      T4:肿瘤侵及邻近器官

      区域淋巴结

      Nx:区域淋巴结不能测定

      N0:无区域淋巴结转移

      N1:区域淋巴结转移

      远处转移

      Mx:远处转移不能测定

      M0:无远处转移

      M1:有远处转移

      胸上段食管癌

      M1a:颈淋巴结转移

      M1b: 其他的远地转移

      胸中段食管癌

      M1a:不应用

      M1b:非区域淋巴结或其他的淋巴结

      胸下食管癌

      M1a:腹主动脉旁的淋巴结

      M1b:其他的远地转移

      注:食管癌区域淋巴结定义:颈段食管癌:颈淋巴结包括锁骨上淋巴结,胸段食管癌:纵隔淋巴结和胃周淋巴结,不包括腹主动脉旁淋巴结。

      (二)临床分期

      0期:Tis N0 M0

      I期:T1 N0 M0

      IIa期:T2 N0 M0

      T3:N0 M0

      IIb期:T1 N1 M0

      T2 N1 M0

      III期:T3 N1 M0

      T4 任何N M0

      IV期:任何T 任何N M1

      IVa期:任何T 任何N M1a

      IVb期:任何T 任何N M1b

      (三) 病理分类

      1.病理分型:早期食管癌分别为隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型;中晚期分型分别为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型及腔内型。

      2.病理类型:以鳞状细胞癌多见占68.5%~90.6%(中国人以此型为多),腺癌占61%~30.2%(近几年报告此型外国白种人有增高),未分化癌占1.4%~1.5%,其他为1.7%。

      四、容易误诊的疾病

      1.食管贲门失弛缓症:是由于食管神经肌间神经丛等病变,引起食管下段括约肌松弛障碍所致的疾病。临床表现为间歇性咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛,病程较长,多无进行性消瘦。X线吞钡检查见贲门梗阻呈漏斗或鸟嘴状,边缘光滑,食管下段明显扩张,吸人亚硝酸异戊酯或口服、舌下含化硝酸异山梨酯5~10mg可使贲门弛缓,钡剂随即通过。

      2.胃食管反流病:是指胃十二指肠内容物反流入食管引起的病症。表现为烧心、吞咽性疼痛或吞咽困难。内镜检查可有黏膜炎症,糜烂或溃疡,但无肿瘤证据。

      3.食管良性狭窄:一般由腐蚀性或反流性食管炎所致,也可因长期留置胃管、食管手术或食管胃手术引起。X线吞钡可见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬,狭窄与正常食管段过渡、边缘整齐、无钡影残缺征。内镜检查可确定诊断。

      4.食管良性肿瘤:主要为平滑肌瘤,吞厌困难较轻,进展慢,病程长,食管钡餐、内镜等检查可确诊。

      5.食管周围器官病变:纵隔肿瘤、食管周围淋巴结肿大、左心房明显增大、主动脉瘤等,均可造成食管不同程度的狭窄,从而产生吞咽困难,食管钡餐有助于诊断。

      6.癔球症:又称梅核气,患者多为青年女性,时有咽部球样异物感,进食时消失,常与精神因素有关,无器质性食管病变。但50%的病人可有食管括约肌障碍,行食管测压检查可以确诊。

      五、治疗原则

      1.手术治疗:我国食管外科手术切除率已达80%~90%,术后5年存活率已达30%以上,早期切除常可达到根治效果。

      2.放射治疗:治疗主要适用于手术难度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。上段食管癌放疗效果不亚于手术,故放疗作为首选。钴60治疗的适宜剂量为30~40Gy(3000~4000rad)。手术前放疗可使癌块缩小,提高切除率和存活率。

      3.化疗:一般用于食管癌切除术后。临床以顺铂配平阳霉素(或博来霉素)、氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)、甲氨蝶呤、长春地辛(长春花碱酰胺)或丝裂霉素等二联或四联等组合联合化疗,比单药疗效有所提高。

      4.综合治疗:通常是放疗加化疗,能提高食管癌的局部控制率,减少远处转移,延长生存期。化疗可加强放疗的作用,但严重不良反应发生率较高。

      5.内镜介入治疗

      ⑴早期食管癌:对于高龄或因其他疾病不能行外科手术的患者,内镜治疗是一有效的治疗手段。①内镜下黏膜切除术:适用于病灶<2cm,无淋巴转移的黏膜内癌。②内镜下消融术、Nd、YAG激光、微波等亦有一定疗效,缺点是治疗后不能得到标本用于病理检查。

      ⑵进展期食管癌:①单纯扩张:方法简单,但作用时间短且需反复扩张;对病变范围广泛者常无法应用。②食管内支架置放术:是在内镜直视下放置合金或塑胶的支架,是治疗食管癌性狭窄的一种姑息疗法,可达到较长时间缓解梗阻,提高生活质量的目的;但上端食管癌与食管-胃连接部肿瘤不易放置。③内镜下实施癌肿消融术等。

      六、预后

      早期食管癌及时根治预后良好,手术切除5年生存率>90%。症状出现后未经治疗的食管癌患者一般在一年内死亡。食管癌位于食管上段、病变长度超过5cm、已侵犯食管肌层、癌细胞分化程度差及已有转移者,预后不良。

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