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  • 临床执业助理医师辅导精华:消化性溃疡

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      消化性溃疡(peptic ulcer)简称溃疡病,它可发生在与胃酸接触的任何部位,如胃和十二指肠,也可发生于食管下段,如胃空肠吻合口附近及Meckel憩室,95%~99%的消化溃疡可发生在胃或十二指肠,故又分别称为胃溃疡(GU)或十二指肠溃疡(DU)。

      消化性溃疡是十分常见的疾病,呈世界性分布,约有10%的人一生中患过此病。该病的发作有季节性,秋冬和冬春之交远比夏季常见。本病可发生于任何年龄,但中年最为常见,十二指肠溃疡多见于青壮年,胃溃疡多见于中老年,男性患病多于女性;十二指肠溃疡多于胃溃疡,两者之比约为3:1,但有地区差异,在胃癌高发区胃溃疡所占的比例有所增加。

      目前认为消化性溃疡是一种多病因疾病,各种与发病有关的因素如胃酸、胃蛋白酶、感染、遗传、体质、环境、饮食、生活习惯以及神经精神因素等,通过不同途径或机制,导致上述侵袭作用增强和(或)防护机制减弱,均可促发溃疡发生。导致消化性溃疡的主要因素有:①幽门螺旋杆菌感染:在胃溃疡中幽门螺旋杆菌的检出率为70%~90%,在十二指肠溃疡病中幽门螺旋杆菌的检出率高达95%~100%。②滥用药物:阿司匹林、消炎痛、保泰松及皮质激素类药物如强的松、地塞米松等都引发溃疡病,其中以阿司匹林尤甚。③精神因素:情绪不良、精神紧张都可通过神经内分泌系统增加胃酸的分泌,并影响胃肠道黏膜的血液营养供应,从而引起溃疡病。④饮食无规律:暴饮暴食或无规律饮食,可影响胃消化功能,造成消化不良和营养不良,导致溃疡病的发生,并可影响黏膜的修复。⑤吸烟:烟草中含有的尼古丁成分有损伤胃黏膜的作用,长期吸烟还可使胃酸分泌过多,使胆汁反流进入胃而破坏胃黏膜。⑥遗传:溃疡病患者家庭中的再发率风险高。⑦饮酒:酒精可刺激胃酸分泌,对胃黏膜也有直接损伤作用。⑧其他慢性疾病的影响:患肺气肿的患者,十二指肠溃疡发生率比正常人高3倍;冠心病、动脉硬化会造成胃黏膜供血不佳,影响溃疡的愈合;肝硬化患者的消化性溃疡发生率是普通人群的2~3倍,乙肝病患者表面抗原阳性,胃溃疡发病率高达33%。

      一、临床表现

      1.症状

      1.1 疼痛:慢性、周期性、节律性上腹痛是消化性溃疡的主要症状,典型的消化性溃疡有以下特点:

      1.1.1 疼痛部位:十二指肠溃疡的疼痛多位于中上腹部,或在脐上方,或在脐上方偏右处;胃溃疡疼痛多位于中上腹稍高处,或在剑突下和(或)剑突下偏左处。胃或十二指肠后壁溃疡,特别是穿透性溃疡可放射至背部。

      1.1.2 疼痛程度和性质:多呈隐痛、钝痛、刺痛、灼痛或饥饿样痛,一般较轻而能耐受,偶尔也有疼痛较重者。持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。

      1.1.3 疼痛节律性:溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。十二指肠溃疡的疼痛好在两餐之间发生,持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。一部分十二指肠溃疡病人,可发生半夜疼痛。胃溃疡疼痛的发生较不规则,常在餐后1小时内发生,经1~2小时后逐渐缓解。

      1.1.4 疼痛周期性:反复周期性发作是消化性溃疡特征之一,尤以十二指肠溃疡更为突出。上腹疼痛发作可持续几天、几周或更长,继以较长时间的缓解。以秋末至春初较冷的季节更为常见。

      1.1.5 影响因素:疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响及气候变化等因素诱发或加重;亦可因休息、进食及服制酸药等原因减轻或缓解。

      1.2 其他胃肠道症状及全身症状:嗳气、反酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、呕吐、便秘等可单独或伴疼痛出现。

      2.体征:溃疡发作期,中上腹部可有局限性压痛,程度不重,其压痛部位多与溃疡的位置基本相符。

      3.并发症

      3.1 上消化道出血:上消化道出血是消化性溃疡最常见的并发症,其发生率约为占本病患者的15%~25%。轻者只表现为粪便隐血阳性、黑便,重者可出现呕血或因失血过多而引起循环障碍。

      3.2 穿孔:①十二指肠球部前壁溃疡或胃前壁溃疡穿孔,其胃肠内容物进入腹腔而引起急性弥漫性腹膜炎,属急性穿孔或游离穿孔;②十二指肠球部后壁或胃后壁溃疡穿孔,溃穿受阻于其后实质性脏器(肝、胰、脾),胃肠内容物不流入腹腔而被包裹,属慢性穿孔或穿透性溃疡;③胃和十二指肠溃疡穿入胆总管或横结肠等空腔脏器形成瘘管。

      3.3 幽门梗阻:可见于2%~4%消化性溃疡患者,为溃疡周围的组织炎症充血、水肿和幽门平滑肌痉挛所致的暂时性梗阻,也可由于溃疡多次复发后形成的局部瘢痕收缩所致持久性梗阻。

      3.4 癌变:十二指肠球部溃疡不会癌变,但少数胃溃疡可发生癌变,癌变发生率估计在1%以下。长期慢性的胃溃疡病史,无并发症而疼痛节律改变,顽固性疼痛而经严格的6~8周的内科治疗无效,粪便隐血持续阳性并出现贫血者,应考虑有癌变可能并应行胃镜或X线钡餐检查。

      二、医技检查

      1.内镜检查:对消化性溃疡可做出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断。

      2.X线钡餐检查:是重要方法之一,特别是钡气双重对比造影及十二指肠低张造影术的应用,可进一步提高诊断的准确性。

      3.幽门螺旋杆菌感染的检测:①直接从胃黏膜组织中检查,包括细菌培养、组织涂片或切片染色镜检细菌;②用尿素酶试验、呼吸试验、胃液尿素氮检测等方法测定胃内尿素酶的活性;③血清学检查抗幽门螺旋杆菌抗体;④应用多聚酶链反应(PCR)技术测定幽门螺旋杆菌的DNA。细菌培养是诊断幽门螺旋杆菌感染最可靠的方法。

      4.胃液分析:正常男性和女性的基础酸排出量(BAO)平均分别为2.5和1.3mmol/h,(0~6mmol/h),男性和女性十二指肠溃疡病人的BAO平均分别为5.0和3.0mmol/h。当BAO>10mmol/h,常提示胃泌素瘤的可能。五肽胃泌素按6μg/kg注射后,最大酸排出量(MAO),十二指肠溃疡者常超过40mmol/h。由于各种胃病的胃液分析结果,胃酸幅度与正常人有重叠,对溃疡病的诊断仅作参考。

      5.粪便隐血检查:溃疡活动期,粪隐血试验阳性,经积极治疗,多在1~2周内阴转。

      三、诊断依据

      1.慢性病程:周期性发作,常与季节变化、精神因素、饮食不当有关;或有长期服用能致溃疡的药物如非甾类抗炎药等病史。

      2.上腹隐痛、灼痛、钝痛或剧痛,服碱性药物后缓解。胃溃疡疼痛多在剑突下偏左,好发于餐后0.5~2小时;十二指肠溃疡常于中上腹偏右,好发于餐后3~4小时或半夜痛醒。疼痛常伴反酸、暖气。活动期常伴便秘。

      3.常并发上消化道大出血,表现为呕血和(或)黑粪,失血性休克,直立性低血压等。

      4.极少数患者急性穿孔,出现急腹症症状。穿孔可为本病的始发症状。溃疡可穿透胃壁,并为病变周围其他组织包裹时,疼痛失去原有规律,碱性药物无止痛作用。

      5.慢性溃疡长期发病可合并幽门梗阻,出现饭后饱胀、呕吐、宿食等。

      6.基础泌酸量及最大泌酸量测定有助诊断。胃溃疡的基础泌酸量正常或稍低,但不应为游离酸缺乏;十二指肠溃疡的最大泌酸量增高,一般不超过60mmol/h。

      7.大便隐血经常阳性提示溃疡处于活动期。

      8.X线钡餐榆查见有龛影及黏膜皱襞集中等直接征象,可确诊。急性穿孔时,腹部平片可见游离气体。穿透性溃疡于钡餐检查时可见位于胃或十二指肠球部轮廓外的龛影。

      9.胃镜检查可于胃及(或)十二指肠球部、球后部见有圆、椭圆形或线形、底部平整、附有白苔、边缘整齐的溃疡。根据溃疡面所见,可分为活动期、愈合期、瘢痕期。疑为恶性溃疡不易鉴别者,活体组织检查可鉴别。

      10.幽门螺杆菌感染检查。取胃窦有炎症改变处的黏膜组织做快速尿素酶试验及切片

      检查幽门螺杆菌。阳性者可确诊幽门螺杆菌感染阳性的消化性溃疡。

      符合以上的1、2、3、8、9项者可为临床诊断或确定诊断。幽门螺杆菌感染阳性者,应合并诊断幽门螺杆菌感染胃炎。

      四、容易误诊的疾病

      1.胃癌:胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别十分重要,但两者的鉴别有时比较困难。以下情况应当特别重视:①中老年人近期内出现中上腹痛、出血或贫血;②胃溃疡患者的临床表现发生明显变化或抗溃疡药物治疗无效;③胃溃疡活检病理有肠化生或不典型增生者。临床上,对胃溃疡患者应在内科积极治疗下,定期进行内镜检查随访,密切观察直到溃疡愈合。

      2.功能性消化不良:是指有消化不良症状而无溃疡或其他器质性疾病,如慢性胃炎,十二指肠炎或胆道疾病者。此症颇常见,多见于年轻妇女。有时症状酷似十二指肠溃疡,但X线及胃镜检查却无溃疡发现。可有胃肌张力减退,表现为餐后上腹饱胀不适,嗳气、反酸、恶心和无食欲,服用制酸剂不能缓解,但服用胃复安或吗丁啉后可获改善。患者常有神经官能症表现,诸如焦虑失眠、神经紧张、情绪低落、忧郁等,也可伴有肠道易激综合症,表现为结肠痉挛性腹痛或无痛性腹泻,心理治疗或镇静剂有时奏效。

      3.慢性胃炎:本病亦有慢性上腹部不适或疼痛,其症状可类似消化性溃疡,但发作的周期性与节律性一般不典型。胃镜检查是主要的鉴别方法。

      4.胃神经官能症:本病可有上腹部不适、恶心呕吐,或者酷似消化性溃疡,但常伴有明显的全身神经官能症状,情绪波动与发病有密切关系。内镜检查与X线检查未发现明显异常。

      5.胆囊炎胆石病:多见于中年女性,常呈间隙性、发作性右上腹痛,常放射到右肩胛区,可有胆绞痛、发热、黄疸、Murphy征。进食油腻食物常可诱发。B超检查可以做出诊断。

      6.胃泌素瘤:本病又称Zollinger-Ellison综合征,有顽固性多发性溃疡,或有异位性溃疡,胃次全切除术后容易复发,多伴有腹泻和明显消瘦。患者胰腺有非β细胞瘤或胃窦G细胞增生,血清胃泌素水平增高,胃液和胃酸分泌显著增多。

      五、治疗原则

      1.一般治疗:大多数轻症患者可在门诊治疗,发作或活动期及症状较重或有并发症者需休息或住院治疗;饮食要定时,进食不宜太快,避免过饱过饥,应避免粗糙、过冷过热和刺激性大的食物,如香料、浓茶、咖啡等;戒酒及戒烟;禁用能损伤胃黏膜的非甾体炎药,如阿司匹林、消炎痛,保泰松等;精神紧张、情绪波动时可用安定药,如延胡索乙素、利眠宁、地西泮(安定)或多虑平等,以稳定情绪,解除焦虑,但不宜长期服用。

      2.药物治疗

      2.1 降低胃酸药物

      2.1.1 抗酸剂:常用的抗酸剂有可溶性和不可溶性两类。可溶性抗酸药主要为碳酸氢钠,临床上一般不单独使用;不溶性抗酸剂有碳酸钙(0.5~1.0g,每日3次)、氧化镁(0.5~1.0g,每日3~4次)、氢氧化镁(15~20ml,每日3次)氢氧化铝(0.5~1.5g,每日3~4次)或凝胶剂(10~15ml,每日3~4次)、次碳酸铋(0.5~1.0g,每日3~4次)等。上述不溶性抗酸剂,一些可致便秘(如铋剂)一些可致腹泻(如镁剂),故常将两种或多种联合或制成复方制剂使用,以增加治疗效果,减少副作用。常用复方制剂有胃舒平、铝镁合剂、胃疡宁、乐得胃、MylantaⅡ、复方钙铋镁等。

      2.1.2 H2受体拮抗剂(H2RA):选择性竞争结合H2受体,使壁细胞胃酸分泌减少,对消化性溃疡起积极的治疗作用。如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁和罗沙替丁等。

      2.1.3 质子泵抑制剂:质子泵抑制剂(PPI)明显减少任何刺激引起的酸分泌。如奥美拉唑(OME)、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑以及埃索美拉唑(ESO)等。

      2.2 胃黏膜保护药:①三钾二枸橼络合铋:具有较强的抑制幽门螺旋杆菌的作用。有液体和片剂两种剂型,一般剂量为5ml,用温水在饭前吞服,日服3次,睡前1次。此药不吸收,铋可使粪便呈黑色,副反应少。②硫糖铝:对十二指肠溃疡和胃溃疡均有较好的疗效。餐前服可与溃疡面相接触,如用片剂,应咀嚼成糊状后用温水吞服,剂量每次1g,每日4~5次。③生胃酮:对胃溃疡颇有效。剂量为50~100mg,每日3次,4~6周为1个疗程。能排钾潴钠,合并有高血压、心脏病、肾病者不宜使用。④前列腺素:米索前列醇能抑制胃酸的分泌,增加黏膜血流量,加强胃肠黏膜的防卫能力,使胃黏膜免受酸、酒精、胆汁等因素的损害,加速黏膜修复。不良反应主要是腹泻,孕妇慎用,能引起子宫收缩。⑤其他:用于保护胃黏膜的药物还有铝碳酸镁、施维舒、思密达、牛长抑素、表皮生长因子等。

      2.3 胃肠动力药物:消化性溃疡病例中部分患者可出现的恶心、呕吐和腹胀等症状,提示有胃潴留、排空迟缓、胆汁反流或胃食管反流者,可同时给予促进胃动力药物,如甲氧氯普胺、多潘立酮及西沙必利等。替加色罗是新的促动力药,也可作为辅助治疗药物。

      3.幽门螺杆菌感染的治疗:铋剂、阿莫西林、四环素、呋喃唑酮抗幽门螺杆菌作用强,但由于在胃pH值较低的环境中大多数抗生素活性降低,不能穿透黏液层到达细菌,因此对幽门螺杆菌感染不易根除,治疗中可应用降低胃酸药物,同时缓解患者的疼痛症状。常用质子泵抑制剂(PPI)药物为奥美拉唑40mg/d、兰索拉唑60mg/d、潘妥拉唑80mg/d、雷贝拉唑40mg/d、埃索美拉唑40mg/d中的一种,上述剂量分2次服。

      4.中医疗法:祖国医学认为本病属于“胃脘痛”范畴,按辩论施治,可分为①脾胃虚寒型,治则为温脾健胃、益气健中,代表方为黄芪建中汤加减;②肝郁气滞型,治则为疏肝理气、和胃止痛,代表方为柴胡疏肝散加减;③胃阴不足型,治则为滋养胃阴,代表方为一贯煎或麦冬汤加减;④血瘀型,治则为化瘀通络,代表方为失笑散加减。

      5.手术治疗:绝大多数消化性溃疡经内科治疗后可以愈合,因此决定手术应取慎重态度。一般手术指征为:经过严格内科治疗不愈的顽固性溃疡,胃溃疡疑是恶变者或有严重并发症内科治疗不能奏效者。

      六、预后

      消化性溃疡是一种具有反复发作倾向的慢性病,5年内复发率可达50%~70%,十二指肠溃疡复发率比胃溃疡更高。病程长者可达10、20年或更长,但有经多次发作后不再发作者;也有不少病人症状较轻而不被注意,或不经药物治疗而自愈,多数病人预后良好。但高龄患者一旦并发大量出血,病情常较凶险,不经恰当处理,病死率可高达30%。球后溃疡较多发生大量出血和穿孔,少数胃溃疡患者可发生癌变,其预后较差。

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