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  • 临床执业助理医师辅导精华:耻骨直肠肌综合征

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      耻骨直肠肌综合征(puborectal muscle syndrome)是一种以耻骨直肠肌痉挛性肥大,致使盆底出口处梗阻为特征的排粪障碍性疾病。组织学改变为耻骨直肠肌肌纤维肥大。

      该疾病的确切病因尚不清楚,可能与局部炎症,如坐骨直肠间隙脓肿及滥用泻药有关。

      一、临床表现

      缓慢进行加重的排粪困难,排粪过度用力,排粪时间过长,每次达1~2小时,粪块细小,便次频繁及有排粪不全感。部分患者排粪时肛门或骶区疼痛,精神常较紧张。

      二、诊断依据

      1.直肠指诊:肛管张力增高,肛管明显延长,耻骨直肠肌明显肥大、触痛,有时有锐利边缘。

      2.肛管压力测定:缩窄压均增高,提示有异常排粪反射曲线,括约肌功能长度显著增加,可达5.0~6.Ocm。

      3.气囊逼出试验:50ml或100ml气囊均不能自直肠排出,正常时5分钟内排出。

      4.盆底肌电图:耻骨直肠肌有显著反常肌电活动。

      5.结肠传输功能检查:有直肠内潴留。

      6.排粪造影:各测量数据尚正常,但排粪时肛管不开,在静止及用力排粪时均有“阁楼征”。

      三、治疗原则

      因耻骨直肠肌肌纤维肥大造成肛管上端狭窄,患者均有长期排粪困难,反复大量应用泻药的病史及多次肛肠手术史。近年通过进一步研究对本征的治疗有了一些新的认识。有人认为,本综合征时治疗方法应根据病变程度认真选择适应证,方能提高疗效。

      1.非手术疗法

      ⑴扩肛疗法:常规消毒麻醉后,进行指法扩肛,扩张至可容4指,扩张时间5分钟左右,每周1次。

      ⑵药物治疗:①通便药物保留灌肠;②可服用多纤素等;③中药熏洗肛门。

      ⑶其他:可采用生物反馈疗法及按摩法等。

      2.手术疗法:多采用耻骨直肠肌部分切断的方法,有助于解除肛管狭窄,从而缓解排粪困难。

      术前要注意排除影响手术效果的其它原因:如应在术前先行局部理疗和气囊扩肛,使瘢痕软化,恢复肛管直肠的顺应性;常可达到治愈的目的。

      3.操作方法:按常规做好消毒、骶部麻醉等术前准备,在尾骨尖向下做正中切口,长4.0~5.0cm。电刀逐层切开,暴露尾骨尖,即为耻骨直肠肌上缘标志。术者左食指伸入直肠,向上顶起耻骨直肠肌,以弯钳将其自肠壁小心分离,注意不要损伤肠壁,于两钳间切除耻骨直肠肌肌束1.5cm宽,残端缝扎止血,冲洗伤口。并放置橡皮片引流。缝合皮下组织及皮肤。术后24小时拔除引流片,注意伤口出血、裂开、窦道形成及伤口感染等并发症。一般无大便失禁。

      4.手术失败原因:①长期便秘并发直肠黏膜内套叠、脱垂而阻塞肠腔,术中未同时处理;②耻骨直肠肌与盆底肌和直肠壁之间有肌束连附。③感染或多次行肛管直肠、盆底手术,使耻骨直肠肌瘢痕化严重,常收不到满意的效果。

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