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  • 临床执业助理医师辅导精华:黄疸

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      新生儿生理性黄疸是新生儿出生24小时后血清胆红素由出生时的17~51μmol/L逐步上升到86μmol/L或以上,临床上出现黄疸而无其它症状,1~2周内消退。生理性黄疸的血清胆红素足月儿不超过204μmol/L),早产儿不超过255μmol/L。但个别早产儿血清胆红素不到204μmol/L也可发生胆红素脑病,对生理性黄疸应有警惕,以防对病理性黄疸的误诊或漏诊。

      胎龄12周时,羊水中已有胆红素。这是由胎儿气管和支气管分泌到羊水中的未结合胆红素。胎儿红细胞破坏后产生的未结合胆红素,极大部分通过胎盘到母体循环去清除,故新生儿刚出生时都无黄疸。

      出生后,新生儿必须自己处理血红蛋白的代谢产物-未结合胆红素。但葡萄糖醛酰转移酶在足月儿要3~5天、未成熟儿要5~7天才成熟。加诸概述中已提及的各种新生儿胆红素代谢特点,就发生新生儿生理性黄疸。

      一、临床表现

      1.生理性黄疸大都在生后第3天出现,最早为第2天,迟者可第5天。

      2.生后24小时内出现黄疸者,首先应考虑Rh溶血病。5天后出现的黄疸要多考虑病理性。

      3.生理性黄疸轻者呈浅黄色局限于面颈部,或波及躯干,巩膜亦可黄染,2~3天后消退,至第5~6天皮色恢复正常;重者黄疸同样先头后足可遍及全身,呕吐物及脑脊液等也能黄染,时间长达1周以上,特别是个别早产儿可持续至4周,其粪仍系黄色,尿中无胆红素。超过2周者称迁延性黄疸并要考虑是否有母乳黄疸等其他原因。

      4.并发症:败血症、新生儿肺炎、胆道闭锁、母乳性黄疸。

      二、医技检查

      正常新生儿脐血胆红素最高约51.3μmol/L(3mg/dl),在生后4天左右达高峰,一般不超过171~205μmol/L(10~12mg/dl),早产儿不超过256.5μmol/L(15mg/dl),以后逐渐恢复。凡登白试验呈间接反应。尿中胆红素阴性,粪内胆色素增多。

      

     脐血~24小时~28小时3~7天
    足月儿<42.8(2.5)<102.6(6)<128.3(7.5)<205.2(12)
    早产儿<42.8(2.5)<136.8(8)<205.2(12)<265.5(15)

      三、诊断依据

      1.足月儿出生后2~3天出现黄疸,4~5天加重,1~2周消退;血清胆红素高于34.2μmol/L,一般不超过205.2μmol/L;全身情况良好,无其它临床症状。

      2.早产儿、脱水及饥饿者黄疸出现较早、较重,消退延缓,血清胆红素最高不超过256.5μmol/L,每日胆红素上升的速度低于85.5μmol/L。

      四、容易误诊的疾病

      粪便有明显色素应考虑新生儿溶血症和败血症:

      1.如有感染中毒表现,应进行血。尿培养。

      2.如有溶血表现(网织细胞增高,有核红细胞>2~10/100白细胞),应检查母婴ABO及Rh血型,抗人球蛋白试验阳性者即为Rh血型不合;ABO溶血病患儿抗体释放试验呈阳性。上述试验阴性者或出生3、4天后始发病者应除外G6PD缺陷。

      3.新生儿溶血症:黄疸开始时间为生后24小时内或第2天,持续1个月或更长,以非结合胆红素升高为主。为溶血性贫血,肝脾大,母婴血型不合,严重者并发胆红素脑病。

      4.新生儿败血症:黄疸开始时间为生后3~4天或更晚,持续~2周,或更长。早期非结合胆红素增高为主,晚期结合胆红素增高为主,溶血性,晚期并肝细胞性,感染中毒症状。

      5.母乳性黄疸:黄疸开始时间为生后4~7天,持续2个月左右,以非结合胆红素升高为主,无临床症状。

      6.G- 6-PD缺乏:黄疸开始时间为生后2~4天,12周或更长,非结合胆红素增高为主,溶血性贫血,常有发病诱因。

      7.新生儿肝炎:黄疸开始时间为生后数日至数周,持续4周或更长,以结合胆红素增高为主,阻塞性及肝细胞性。黄疸和大便颜色有动态变化,GPT升高,激素可退黄。

      粪便几无胆色素、尿色深、尿胆红素阳性者应考虑新生儿肝火和胆道闭锁,因前者常造成较久的基本完全性肝内梗阻,两者的鉴别较困难,以下检查可供参考。

      ⑴血清胆红素多次测定:逐渐增高提示胆道闭锁,若有波动或不规则地下降提示肝炎。

      ⑵血清转氨酶:早期明显增高考是提示肝炎。

      ⑶其他实验室检查:血清5-核苷酸酶明显增高提示胆道闭锁;血清甲胎蛋白>40mg/L提示肝炎;十二指肠引流液含有胆汁或胆酸可降外胆道闭锁;脂蛋白-X(LP-X)阳性者提示胆道闭锁。

      ⑷静注131I玫瑰红37~148MBq(1~4μCi),收集3天粪便(不能混有尿液)测每分钟计数,如>10%的注入量即可排除胆道闭锁。

      ⑸核素肝、胆扫描,静注99m锝标记的亚氨二醋酸(IDA)衍化物后扫描,肝炎患儿的肝脏显影缓慢而肠道出现放射性浓集,胆道闭锁患儿肝显影出现快,肠道不出现显影。

      ⑹B超:可发现总胆道管囊肿,如无胆囊提示胆道闭锁。

      ⑺肝活检:肝结构基本正常,胆小管大量增生提示胆道闭锁;肝小叶结构紊乱、肝细胞坏死、多核巨细胞易见到提示肝炎。

      ⑻剖腹探查:争取在2个月内施行,如无胆囊宜进一步探查;如有胆囊,应进行胆囊造影,如异常则作肝门空肠吻合术(越早施行效果越好,最迟不超过3个月)。

      五、治疗原则

      能自愈,多喂糖水可使黄疸加快消退,不必治疗。但遇黄疸较深时,应予光疗并做进一步检查,以防合并病理性黄疸。

      六、预防

      1.胎黄常因孕母遭受湿热侵袭而累及胎儿,致使胎儿出生后出现胎黄,故妊娠期间,孕母应注意饮食有节,不过食生冷,不过饥过饱,并忌酒和辛热之品,以防损伤脾胃。

      2.妇女如曾生过有胎黄的婴儿,再妊娠时应作预防,按时服用中药。

      3.婴儿出生后就密切观察其巩膜黄疸情况,发现黄疸应尽早治疗,并观察黄疸色泽变化以了解黄疸的进退。

      4.注意观察胎黄婴儿的全身症候,有无精神萎靡、嗜睡、吮乳困难、惊惕不安、两目斜视、四肢强直或抽搐等症,以便对重症患儿及早发现及时处理。

      5.密切观察心率、心音、贫血程度及肝脏大小变化,早期预防和治疗心力衰竭。

      6.注意保护婴儿皮肤、脐部及臀部清洁,防止破损感染。

      7.需进行换血疗法时,应及时做好病室空气消毒,备齐血及各种药品、物品,严格操作规程。

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