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临床医师
  • 临床执业助理医师辅导精华:流行性心肌炎

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      病毒侵犯心肌,引起心肌细胞变性、坏死和间质性炎症,称为病毒性心肌炎。目前已证实能引进病毒性心肌炎的病毒有柯萨奇、埃可、脊髓灰质炎、流感、副流感、腮腺炎、麻疹、风疹、皰疹病毒等。病理改变轻重不等,以间质炎症为主,呈局源或弥漫性分布。随着病情进展,炎症可消散或纤维组织增生形成疤痕。病毒除侵犯心肌外还可累及心内膜、传导系统及冠状动脉。近年来发病逐渐增多,各年龄均发病,但以学龄前及学龄儿童多见,好发于夏秋季。多数病例在起病前1~2周或同时有上呼吸道感染或消化道感染的前驱病史。临床表现轻重不一,轻者仅似“感冒”样表现,重者很快出现心力衰竭、心源性休克甚至猝死。

      一、临床表现 1.表现

      ⑴发病前1~3周或数天有上感、腹泻、呕吐、腹痛、发热等前驱症状。

      ⑵精神差、苍白、乏力、多汗、厌食、恶心、呕吐、上腹部不适、疼痛。

      ⑶症状严重时可有浮肿、气促、活动受限等心功能不全表现。

      ⑷少数可突发心衰、肺水肿、严重心律失常、心源性休克、心脑综合征。

      ⑸心脏大小正常或增大,心音减弱,第一心音低钝,甚至胎心音或奔马律。

      ⑹心率增快、减慢、频发早搏。

      ⑺个别病例心前区可听到Ⅰ~Ⅲ级收缩期杂音,心包摩擦音或心包积液体征。

      ⑻严重病例可有气促、紫绀、肺部湿罗音、肝肿大、浮肿等心衰体征和脉细微,血压下降、皮肤花纹、四肢厥冷等心源性休克表现。

      2.诊断

      ⑴急、慢性心功能不全或心脑综合征;

      ⑵有奔马律或心包炎表现;

      ⑶心脏扩大;

      ⑷心电图显示明显心律失常,ST-T改变连续3天以上或运动试验阳性;

      ⑸发病同时或1~3周前有病毒感染史;

      ⑹有心肌炎症状至少2项;

      ⑺心尖区第一心音明显低钝或安静时心动过速;

      ⑻心电图轻度异常;

      ⑼病程早期血清梅活性增高,病程中抗心肌抗体增高。

      二、诊断依据

      1.临床指标

      ⑴主要指标:①急、慢性心功能不全或心脑综合征;②有奔马律、心脏扩大或心包炎表现之一;③心电图有明显心律失常,ST-T改变(持续4天以上,伴动态变化),心肌梗死样图形或运动试验阳性之一;④发病1个月内血清心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)增高;⑤心脏同位素扫描发现异常。

      ⑵次要指标:①发病同时或l~4周前有上呼吸道感染、腹泻等病史;②明显乏力、苍白、多汗、心悸、气促、胸闷、头晕、心前区痛、手足发凉及肌痛等。婴儿可有拒奶、紫绀、烦躁、四肢凉、双眼凝视等;③心尖第一心音明显低钝,或安静时有心动过速;④心电图轻度异常;⑤发病数月内血清乳酸脱氢酶-l(LDH-1)、α-羟丁酸脱氢酶(a-HBDH)或AST增高。

      2.病原学鉴定

      ⑴自患儿粪便、咽拭子或血液中分离出病毒,且在恢复期血清中同型抗体滴度较第一份升高或下降4倍以上。

      ⑵自患儿心包穿刺液、心包、心肌或心内膜分离出病毒,或查到病毒核酸或特异性抗体检查阳性。

      ⑶病程早期患儿血中特异性IgM抗体滴度在1:128以上。

      3.确诊条件

      ⑴具有临床主要指标2项或临床主要指标l项及次要指标2项(有心电图指标l项),可临床诊断为心肌炎。

      ⑵同时具备病原学发现第1、2条之一者,可诊断为病毒性心肌炎。在发生心肌炎的同时,身体其他系统有明显病毒感染,但无条件作病毒分离者,可结合病史诊断为心肌炎(病毒性)。

      ⑶凡临床上不完全具备以上条件,但临床怀疑为心肌炎,可作为“疑似心肌炎”进行长期随访。

      ⑷除外其他心血管疾病。

      附]临床分期(主要依据病情变化分期,病程长短作参考)

      1.急性期:新发病者临床症状明显多变,病程在6个月以内。

      2.恢复期:临床症状和心电图等逐渐好转,但尚未痊愈,病程多在1年以上。

      3.迁延期:临床症状反复出现,心电图及X线表现迁延不愈。实验室检查有病情活动的表现,病程在1年以上。

      4.慢性期:进行性心脏增大或反复心力衰竭,病程l年以上。

      5.后遗症期:临床已无明显症状,但留有较稳定的心电图异常,如房室或束支传导阻滞、期前收缩及交界性心律等。

      三、治疗原则

      1.卧床休息。

      2.增强心肌营养。

      3.抗心力衰竭治疗;

      4.心源性休克治疗;

      5.抗心律失常治疗。

      6.用药原则

      ⑴室性心动过速:首选利多卡因,每次每公斤1~2mg,静注,有效后按每公斤2mg加葡萄糖100~200ml稀释后滴注维持,根据心率高速滴速或浓度。

      ⑵Ⅲ房室传导阻滞:首先异丙肾上腺素0.2mg+葡萄糖100ml滴注,使心率维持在60~70次/分(高速速度或增加浓度)。

      7.治愈标准

      ⑴临床症状及体征消失,实验室检查正常。

      ⑵心电图恢复正常。

      ⑶X线片显示心胸比例约为50%。

      8.好转标准

      ⑴临床症状控制或好转,实验室检查正常或好转。

      ⑵心电图好转。

      ⑶X线检查心脏阴影有所缩小,但心胸比例大于50%。

      附]良性早搏的诊断依据

      1.无心脏病史,常偶然发现。

      2.无临床自觉症状,活动如常,心脏不大,无器质性杂音。

      3.心肌酶谱及抗心肌抗体检查正常。

      4.早搏在夜间或休息时多,活动后心率增快时早搏明显减少或消失。

      5.心电图示早搏为单元性、配对型,无R落在T波上。无其他心电图异常。

      6.运动试验阴性。

      7.随访无其他异常。

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