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  • 临床执业助理医师辅导精华:营养不良的概述

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      营养不良(Malnutrition)是由于摄入不足、喂养不当、消化吸收不良引起,或继发于各种慢性疾病等原因,使机体消耗自身组织,临床以消瘦和发育生长迟缓为主要特征。

      广义的营养不良(malnutrition)应包括营养不足或缺乏以及营养过剩两方面,现只对前者进行论述。营养不良常继发于一些医学和外科的原因,如慢性腹泻、短肠综合征和吸收不良性疾病。营养不良的非医学原因是贫穷食物短缺。缺乏营养知识,家长忽视科学喂养方法。在发达国家营养不良的病人通常可以通过治疗原发病、提供适当的膳食,对家长进行教育和仔细的随访而治疗。但在许多第三世界国家,营养不良是儿童死亡的主要原因。在营养不良、社会习惯、环境和急、慢性感染之间存在着复杂的交互影响,以至治疗是非常困难,并不是单单提供适当的食物即可解决。

      临床表现

      常有两种典型症状。

      1.消瘦型(marasmus):由于热能严重不足引起,小儿矮小、消瘦,皮下脂肪消失,皮肤推动弹性,头发干燥易脱落、体弱乏力、萎靡不振。

      2.水肿型(kwashiorkor)由严重蛋白质缺乏引起,周身水肿,眼睑和身体低垂部水肿,皮肤干燥萎缩,角化脱屑,或有色素沉着,头发脆弱易断和脱落,指甲脆弱有横沟,无食欲,肝大、常有腹泻和水样便。也有混合型,介于两者之间。并都可伴有其他营养素缺乏的表现。

      诊断依据

      1.有喂养不当(如长期摄入低蛋白质、低热量饮食,偏食等),吸收利用不良(如反复腹泻、肝脏疾病、消化道畸形等)或慢性消耗性疾病(如结核、肠道寄生虫病、结缔组织病等长期发热性疾病)的病史。

      2.消瘦、体重不增或减轻,皮下脂肪减少或消失,甚至肌肉萎缩,生长发育停滞,脏器和免疫功能减低等。

      3.常伴有贫血、各种维生素缺乏症、营养不良性水肿等。

      4.按其临床表现不同,小儿营养不良分度标准见表1。

    表1 小儿营养不良分度诊断标准

    分度
    初生~3岁3~7岁7~14岁
    Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度轻度重度轻度重度
    体重低于正常平均值(%)15~2525~40>4015~30>3020~30>30
    皮下脂肪
     
    腹部0.8~0.4cm0.4cm以下消失    
    臀部无明显变化明显变薄消失或接近消失减少明显减少或消失减少明显减少或消失
    面部无明显变化减少明显减少或消失    
    其他临床表现消瘦不明显明显皮包骨状较轻
     
    严重较轻
     
    严重
    精神萎靡不安或呆滞无或轻微轻微或明显严重轻微明显或严重轻微明显
    肌肉松弛轻微肌肉明显松弛或肌张力增高轻微严重轻微严重

    皮肤颜色及弹性
    正常或稍苍白苍白、弹性差多皱纹、弹性消失苍白、弹性差苍白明显、弹性很差
     
    苍白弹性差苍白明显、弹性很差

      注释:①体重应空腹去衣时测量,有水肿时应酌减体重;②腹部皮脂层测量法:在腹部脐旁乳头线上,以拇指和食指相距3cm处与皮肤表面垂直成90度角,将皮脂层捏起,然后量其下缘厚度。

      5.体格测量:体格测量是评估营养不良最可靠的指标,目前国际上对评价营养不良的测量指标有较大变更,它包括三部分。

      ⑴体重低下儿童的年龄体重与同年龄同性别参照人群标准相比,低于中位数减2个标准差,但高于或等于中位数减3个标准差,为中度体重低下,如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度体重低下,此指标反映儿童过去和(或)现在有慢性和(或)急性营养不良,单凭此指标不能区分属急性还是慢性营养不良。

      ⑵生长迟缓:儿童的年龄身高与同年龄同性别参照人群标准相比,低于中位数减2个标准差,但高于或等于中位数减3个标准差,为中度生长迟缓,如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度生长迟缓,此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。

      ⑶消瘦:儿童的身高和体重与同年龄、同性别参照人群标准相比,低于中位减2个标准差,但高于或等于中位数减3个标准差,为中度消瘦,如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度消瘦,此指标反映儿童近期急性营养不良。

      四、治疗原则

      1.急救期的治疗

      ⑴抗感染:营养不良和感染的关系密不可分,最常见的是患胃肠道、呼吸和/或皮肤感染,败血症也很多见。均需要用适当的抗生素治疗。

      ⑵纠正水及电解质平衡失调:在营养不良的急救治疗中,脱水和电解质平衡失调的处理是特别重要,尤其在腹泻伴营养不良的小儿中,需注意以下几点:①注意液体的进入量以防发生心力衰竭。②调整和维持体内电解质平衡:营养不良儿常严重缺钾,在尿量排出正常时,可给钾6~8mmol/(kg•d),至少维持5天。同时也有钙、镁、锌和磷的缺乏,如不及时处理,当给予高热能,高张的肠道外营养液时还会进一步恶化。一般补充镁2~3mmol/(kg•d),锌1~2mmol/(kg•d),钙给常规量,钠补充少量以免心衰,约为3~5mmol/(kg•d)。

      ⑶营养支持:在液体和电解质不平衡纠正后,营养不良的治疗取决于肠道吸收功能的损害程度,如果肠道吸收功能不良,可以根据需要采用中心静脉营养或外周静脉营养,前者保留时间长,输入的营养液浓度较高,而后者不能超过5d。肠道外营养液的成份和量应以维持儿童的液体需要为基础,一般100ml/(kg•d)。蛋白质一般2g/(kg•d)。脂肪是热能的主要来源,可提供总热能的60%。在应用肠道外静脉营养时,应监测血清葡萄糖,每6小时1次,以防高血糖症发生。每周应随访肝功能。

      2.并发症治疗

      ⑴低血糖:尤其在消瘦型多见,一般在入院采完血后即可静注505葡萄糖10ml,予以治疗,以后在补液中可采用5%~10%的葡萄糖液。

      ⑵低体温:在严重消瘦型伴低体温死亡率高,主要由于热能不足引起。应注意环境温度(30~33℃),并用热水袋或其他方法保温(注意烫伤)同时监测体温,如需要可15分钟1次。

      ⑶贫血:严重贫血如Hb<40g/L可输血,消瘦型一般为10~20ml/kg,浮肿型除因贫血出现虚脱或心衰外一般不输血。轻、中度贫血可用铁剂治疗,2~3mg/(kg•d),持续3个月。

      3.恢复期治疗

      ⑴提供足量的热能和蛋白质极为重要。在计算热能和蛋白质需要时应按相应年龄的平均体重(或P50)计算,而不是小儿的实际体重。每公斤体重需要的热能和蛋白质再乘以理想体重即为每天的摄入量。

      ⑵食物的选择。选择适合患儿消化能力和符合营养需要的食物,尽可能选择高蛋白高热能的食物,如乳制品和动物蛋白质如蛋、鱼、肉、禽和豆制品及新鲜蔬菜、水果。

      ⑶促进消化和改善代谢的功能。药物治疗给予各种消化酶如胃蛋白酶、胰本科以助消化。适当应用蛋白同化类固醇剂如苯丙酸诺龙,每次肌注10~25mg,每周1~2次,连续2~3周,可促进机体蛋白质合成,增进食欲,但在用药期间应供应足够的热能和蛋白质。

      4.病因治疗:治疗原发病如慢性消化系统疾病和消耗性疾病如结核和心、肝、肾疾病。向家长宣传科学喂养知识,鼓励母乳喂养,适当添加辅食,及时断奶。改变不良饮食习惯如挑食、偏食等。

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