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临床医师
  • 临床执业助理医师辅导精华:侵蚀性葡萄胎

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      侵蚀性葡萄胎(invasive mole)系指葡萄胎组织侵入子宫肌层或有远处转移,又称恶性葡萄胎或破坏性绒毛膜瘤。本瘤可以穿破子宫,引起腹内出血,侵及阔韧带引起血肿,也可转移至阴道、肺、脑等脏器,甚至导致死亡。该疾病的病因:

      临床表现

      1.原发灶表现:最主要症状是阴道不规则流血,多数在葡萄胎清除后几个月开始出现,量多少不定。妇科检查子宫复旧延迟,葡萄胎排空后4~6周子宫未恢复正常大小,黄素化囊肿持续存在。若肿瘤组织穿破子宫,则表现为腹痛及腹腔内出血症状。有时触及宫旁转移性肿块。

      2.转移灶表现:症状、体征视转移部位而异。最常见部位是肺,其次是阴道、宫旁,脑转移少见。在肺转移早期,胸片显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影为其特点,晚期病例所见与绒癌相似。阴道转移灶表现为紫蓝色结节,溃破后大量出血。脑转移典型病例出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷,一旦发生,致死率高。

      3.并发症:如发生子宫穿孔,有腹痛,内出血,甚至休克。葡萄胎转移到肺部可有咳血;转移到脑部则出现及溢血症状,甚至立即死亡;转移到肠可以引起消化道出血;转移到外阴、阴道和子宫颈,局部有此蓝色结节,结节破溃可造成大出血。

      医技检查

      1.病史及临床表现:根据葡萄胎清除后半年内出现典型的临床表现或转移灶症状,结合辅助诊断方法,临床诊断可确立。

      2.HCG连续测定:葡萄胎清除后8周以上β-HCG仍持续高水平,或HCG曾一度降至正常水平又迅速升高,临床已排除葡萄胎残留、黄素化囊肿或再次妊娠,可诊断为侵蚀性葡萄胎。

      3.超声检查:B型超声为非侵入性检查,可以早期发现葡萄胎组织侵入子宫肌层程度,协助诊断子宫内滋养细胞肿瘤病灶。宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶,应考虑为侵蚀性葡萄胎或绒癌。

      4.组织学诊断:单凭刮宫标本不能作为侵蚀性葡萄胎的诊断依据,但在侵入子宫肌层或子宫外转移的切片中,见到绒毛结构或绒毛退变痕迹,即可诊断为侵蚀性葡萄胎。若原发灶与转移灶诊断不一致,只要任一标本中有绒毛结构,即应诊断为侵蚀性葡萄胎。

      诊断依据

      1.葡萄胎排出后,有不规则阴道出血或咯血。

      2.妇科检查:阴道可见紫蓝色结节,子宫大,质软或有突出不平。

      3.X线胸片:可见肺棉球样转移灶。

      4.尿妊娠试验阳性,血及尿hCG含量持续不恢复正常,有的恢复正常或下降接近正常后再度升高。

      5.诊断性刮宫:将刮出物作病理检查,检查结果阴性者亦不能排除恶性葡萄胎。

      6.子宫切除后,病理检查可确诊。病理特点为葡萄胎组织侵入肌层,滋养细胞增生活跃,组织坏死、出血,可见到绒毛结构。

      7.对保留子宫者,为明确有无葡萄胎组织侵入肌层,可作超声检查、子宫碘油造影及盆腔动脉造影。

      容易误诊的疾病

      1.流产:葡萄胎病史与先兆流产相似,容易混淆、先兆流产有停经、阴道流血及腹痛等症状,妊娠实验阳性。但葡萄胎时多数子宫大于相应孕周的正常妊娠,HCG水平持续高值,B型超声图像不见胎囊及胎心搏动,而显示葡萄胎特点。

      2.双胎妊娠:子宫大于相应孕周的正常单胎妊娠,HCG水平也略高于正常,可与葡萄胎相混淆,但双胎妊娠无阴道流血,B型超声检查可以确诊。

      3.羊水过多:一般发生于妊娠期,若发生于妊娠中期,因子宫迅速增大,需与葡萄胎相鉴别。羊水过多时无阴道流血,HCG水平在正常范围,B型超声检查可以确诊。

      治疗原则

      治疗原则以化疗为主,手术为辅,尤其是侵蚀性葡萄胎,化疗几乎已完全替代了手术,但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。

      1.化疗:所用药物包括氟尿嘧啶、放线菌素D、甲氨蝶呤及其解救药亚叶酸钙、环磷酰胺、长春新碱、依托泊苷、顺铂等。①用药原则:I期通常用单药治疗;Ⅱ-Ⅲ期宜用联合化疗;Ⅳ期或耐药病例则用EMA-CO方案,完全缓解率高,副反应小。②副反应:以造血功能障碍为主,其次为消化道反应,肝功能损害也常见,严重者可致死,治疗过程中应注意防治。脱发常见,停药后可逐渐恢复。③停药指征:化疗需持续到症状、体征消失,HCG每周测定1次,连续3次在正常范围,再巩固2~3个疗程,随访5年无复发者为治愈。

      2.手术:病变在子宫、化疗无效者可切除子宫,手术范围主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术,主要切除宫旁静脉丛。年轻未育者尽可能不切子宫,以保留生育功能;必须切除子宫时,仍应保留卵巢。

      随访:临床痊愈出院后应严密随访,观察有无复发。第1年内每月随访1次,1年后每3个月随访1次,持续至3年,再每年1次至5年,此后每1年1次。

      3.近愈标准

      ⑴症状及体征消失。

      ⑵尿妊娠试验或血、尿hCG每周查1次,连续3次阴性或正常。

      4.治愈标准

      ⑴症状及体征消失。

      ⑵尿妊娠试验阴性或血、尿hCG正常后,每月复查l次到半年,以后每3个月l次至1年,l年后每年l次,结果均为阴性或正常。复查的同时作妇科检查,必要时胸部摄X线片。5年无复发为治愈。

      5.好转标准

      ⑴症状消失或好转。

      ⑵转移灶明显缩小。

      ⑶尿妊娠试验阴性或弱阳性,血或尿hCG接近正常。

      预防

      1.保持皮肤与会阴清洁,每日温开水清洗2次,勤换内裤和洗澡。

      2.注意保暖,避免着凉,告知病人勿去人多的公共场所,以减少疾病的传染机会。

      3.保持床单位清洁、平整,勿压伤、擦伤皮肤。

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