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  • 临床执业助理医师辅导精华:羊水过多

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      羊水过多:羊水量最初随孕周而增多。16孕周时约250ml,妊娠晚期达1000ml(800~1200ml),但最后2~4周开始逐渐减少,过期妊期时,可减至550ml。凡妊娠的任何时期内,羊水量达到或超过2000ml者称为羊水过多(hydramnios)。羊水量在数日内急骤增加者为急性羊水过多,常合并胎儿畸形、多胎妊娠。该疾病的病因:

      通过放射性核素示踪测定,证明羊水在胎儿与母体之间不断进行交换,维持动态平衡。胎儿通过吞咽、呼吸、排尿以及角化前皮肤、脐带等进行交换。当羊水交换失去平衡时,出现羊水过多或过少。羊水过多的确切原因还不十分清楚,临床见于以下几种情况。

      ⑴胎儿畸形:羊水过多孕妇中,约20%~50%合并胎儿畸形,其中以中枢神经系统和上消化道畸形最常见。无脑儿、脑膨出与脊柱裂胎儿,脑脊膜裸露,脉络膜组织增殖,渗出液增加,导致羊水过多。无脑儿和严重脑积水患儿,由于缺乏中枢吞咽功能,无吞咽反射及缺乏抗利尿激素致尿量增多使羊水过多;食管或小肠闭锁、肺发育不全时不能吞咽与吸入羊水,均可因羊水积聚导致羊水过多。

      ⑵多胎妊娠:多胎妊娠并发羊水过多是单胎妊娠的10倍,尤以单卵双胎居多,且常发生在其中的一个体重较大的胎儿,系因单卵双胎之间血液循环相互沟能,占优势的胎儿,循环血量多,尿量增加,致使羊水过多。

      ⑶孕妇和胎儿的各种疾病:如糖尿病、ABO或Rh血型不合、重症胎儿水肿、妊高征、急性肝炎、孕妇严重贫血。糖尿病孕妇的胎儿血糖也会增高,引起多尿而排入羊水中。母儿血型不合时,胎盘较重,有报道胎盘重量超过800g时,40%合并羊水过多,绒毛水肿影响液体交换是其病理基础。

      ⑷胎盘脐带病变:胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着有时也可引起羊水过多。

      ⑸特发性羊水过多:约占30%,不合并任何孕妇、胎儿或胎盘异常,其原因不明。

      临床表现

      通常羊水量超过3000ml时才出现症状。

      1.急性羊水过多:多发生在妊娠20~24周,由于羊水急剧增多,数日内子宫迅速增大,似妊娠足月或双胎妊娠大小,在短时间内由于子宫极度增大,横膈上抬,出现呼吸困难,不能平卧,甚至出现紫绀,孕妇表情痛苦,腹部张力过大感到疼痛与食量减少发生便秘。由于胀大的子宫压迫下腔静脉,影响静脉回流,引起下肢及外阴部浮肿及静脉曲张。孕妇行走不便而且只能侧卧。

      2.慢性羊水过多:约占98%而且多发生在妊娠28~32周,羊水可在数周内逐渐增多,属中等量缓慢增长,多数孕妇能适应,常在产前检查时,发现宫高、腹围均大于同期孕妇。羊水地多孕妇在体检时,见腹部膨隆大于妊娠月份,妊娠图可见宫高曲线超出正常百发位数,腹壁皮肤发亮、变薄,触诊时感到皮肤张力大,有液体震颤感,胎位不清,有时扪及胎儿部分有浮沉感,胎心遥远或听不到。羊水过多孕妇容易并发妊高征、胎位异常、早产。破膜后因子宫骤然缩小,可以引起胎盘早剥,破膜时脐带可随羊水滑出造成脐带脱垂。产后因子宫过大容易引起子宫收缩乏力导致产后出血。

      3.并发症:急性羊水过多患者因腹腔压力高、静脉回流受阻,出现外阴及下肢水肿、静脉曲张。因子宫张力过高,容易发生早产。胎膜破裂时,大量羊水迅速流出,子宫骤然缩小,易引起胎盘早剥。

      医技检查

      1.B型超声检查:以单一最大羊水暗区垂直深度测定表示羊水量的方法(AFD)显示胎儿与子宫壁间的距离增大,超过7cm即可考虑为羊水过多(也有学者认为超过8cm方能诊断羊水过多)。若用羊水指数法(AFI),即孕妇头高30°平卧,以脐与腹白线为标志点,将腹分为4部分测定各象限最大羊水暗区相加而得,国内资料>18cm为羊水过多。而Phelan则认为>20cm方可诊断。经比较AFI显著优于AFD法。羊水过多时,胎儿在宫腔内只占小部分,肢体呈自由体态,漂浮于羊水中,并可同时发现胎儿畸形、双胎等。

      2.羊膜囊造影及胎儿造影:为了解胎儿有无消化道畸形,先将76%泛影葡胺20~40ml注入羊膜腔内,3小时后摄片,羊水中的造影剂减少,胎儿肠道内出现造影剂。接着再将40%碘化油20~40ml(应视羊水多少而定)注入羊膜腔,左右翻身数次,因脂溶性造影剂与胎脂有高度亲合力,注药后半小时、1小时、24小时分别摄片,胎儿的体表包括头、躯干、四肢及外生殖器均可显影。羊膜囊造影可能引起早产、宫腔内感染,且造影剂、放射线对胎儿有一定损害,应慎用。

      3.神经管缺陷胎儿的检测;该类胎儿畸形容易合并羊水过多。除B型超声之外,还有以下几种检测方法:

      ⑴羊水及母血甲胎蛋白(α-FP)含量测定:开放性神经管缺损的胎儿,α-FP随脑脊液渗入羊膜腔,当妊娠合并神经管缺损胎儿时,羊水α-FP值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上。而母血清α-FP值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上。

      ⑵母尿雌激素/肌酐(E/C)比值测定:当合并神经管缺损胎儿时,E/C比值比同期正常妊娠的均值低1个标准差以上。

      ⑶羊水快速贴壁细胞、羊水乙酰胆碱脂酶凝胶圆盘电泳、羊水刀豆素A以及抗α-FP单克隆抗体三位夹心固相免疫放射法,均可检测神经管缺损,数种方法同时检测,可以弥补B超与α-FP法的不足。

      诊断依据

      1.妊娠足月时羊水量达到或多于2000ml。

      2.妊娠5个月后,子宫增大迅速,较妊娠月份大、张力高、有液波振动感。胎位不清,胎心音轻微或听不清,可有外阴、下肢水肿及静脉曲张。急性羊水过多时,可出现腹部胀痛、呼吸困难、心悸、不能平卧及行动不便等症状。

      3.超声检查显示羊水深度超过7cm。常并发畸胎。

      容易误诊的疾病

      应注意与葡萄胎、卵巢囊肿、双胎妊娠、巨大儿、腹水相鉴别。还应排除糖尿病、母婴血型不合所致的胎儿水肿及染色体异常。

      治疗原则

      水过多的处理,主要取决于胎儿有无畸形和孕妇症状的严重程度。

      1.过多合并胎儿畸形 处理原则为及时终止妊娠。

      ⑴性羊水过多孕妇的一般情况尚好,无明显心肺压迫症状,采用经腹羊膜腔穿刺,放出适量羊水后注入利凡诺50~100mg引产。

      ⑵用高位破膜器,自宫颈口沿胎膜向上送15~16cm刺破胎膜,使羊水以每小时500ml的速度缓慢流出,以免宫腔内压力骤减引起胎盘早剥。破膜放羊水过程中注意血压、脉搏及阴道流血情况。放羊水后,腹部放置砂袋或加腹带包扎以防休克。破膜后12小时仍无宫缩,需用抗生素。若24小时仍无宫缩,适当应用硫酸普拉酮钠促宫颈成熟,或用催产素、前列腺素等引产。

      经腹部穿刺放出部分羊水,使压力减低后再做人工破膜,可避免胎盘早剥。

      羊水过多合并正常胎儿 应根据羊水过多的程度与胎龄而决定处理方法。

      ⑴症状严重孕妇无法忍受(胎龄不足37周),应穿刺放羊水,用15~18号腰椎穿刺针行羊膜腔穿刺,以每小时500ml的速度放出羊水,一次放羊水量不超过1500ml,以孕妇症状缓解为度。放出羊水过多可引起早产。放羊水应在B型超声监测下进行,防止损伤胎盘及胎儿。严格消毒防止感染,酌情用镇静保胎药以防早产。3~4周后可重复以减低宫腔内压力。

      ⑵前列腺素抑制剂---消炎痛治疗:消炎痛有抑制利尿的作用,用消炎痛期望抑制胎儿排尿治疗羊水过多。具体用量为2.0~2.2mg/(kg•d),用药时间1~4周,羊水再次增加可重复应用。用药期间,每周做1次B型超声进行监测。妊娠晚期羊水主要由胎尿形成,孕妇服用消炎痛后15分钟即可在胎血中检出。鉴于消炎痛有使动脉导管闭合的副作用,故不宜广泛应用。

      ⑶妊娠已近37周,在确定胎儿已成熟的情况下,行人工破膜,终止妊娠。

      ⑷症状较轻可以继续妊娠,注意休息,低盐饮食,酌情用镇静药,严密观察羊水量的变化。

      无论选用何种方式放羊水,均应从腹部固定胎儿为纵产式,严密观察宫缩,注意胎盘早剥症状与脐带脱垂的发生,并预防产后出血。

      3.标准:分娩结束。

      4.标准:症状减轻,妊娠继续。

      预防

      1.应注意休息,低盐饮食。

      2.可服利尿剂双氢克脲塞25mg,每日3次,口服或健脾利水温阳化气的中药。

      3.注意预防胎盘早剥、产后出血。

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