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  • 临床执业助理医师辅导精华:妊娠呕吐

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      孕妇在早孕时出现择食,食欲不振,轻度恶心、呕吐、头晕、倦怠等症状,称为早孕反应,大多较轻,偶有少数孕妇反应严重,恶心、呕吐频繁,不能进食,以致影响其身体健康,甚至威胁其生命者称为妊娠剧吐(hyperemesis gravidarum)。该疾病的病因:

      妊娠剧吐的病因迄今未明,可能主要与体内激素作用机制和精神状态的平衡失调有关。临床所见提示本病与血中绒毛膜促性腺激素(HCG)水平增高关系密切。但症状的轻重,不一定和HCG成正比。肾上腺皮质功能降低、维生素B6缺乏也被认为可能是发病的原因。此外,精神因素对妊娠剧吐的发生有着较大的关系,精神紧张可加重病情。

      临床表现

      1.病史:停经史,可有早期妊娠反应,多发生在妊娠3个月内。

      2.症状:妊娠6周左右出现剧烈恶心呕吐,头晕,厌食,甚则食入即吐,或恶闻食气,不食也吐甚则滴水不进,呕吐物为胆汁、清水或夹血丝。日久则出现脱水及代谢性酸中毒,表现为消瘦,体重下降,口唇燥裂,眼窝凹陷,皮肤失去弹性,尿量减少,呼吸深快,有醋酮味。严重者脉搏增快,体温升高,血压下降。当肝肾功能受到影响时,可出现黄疽和蛋白尿。甚则眼底出血,病人意识模糊或呈昏睡状态。

      3.体格检查:见精神萎靡消瘦,严重者可见血压下降,体温升高,黄疽,嗜睡和昏迷。妇科检查可见阴道壁及子宫颈变软,着色,子宫增大与停经月份相符,软,有饱胀感。

      4.并发症

      ⑴低血钾或高血钾症:是因严重呕吐,电解质平衡失调所致,如临床医师未能及时诊断,甚可危及患者生命。

      ⑵食管黏液裂伤或食管出血:由于持久严重剧吐,致食管黏液受损而裂伤、出血,可发生在胃、食管交界的远端,名孟勒-魏斯综合征(Ma11ory-Weiss syndrome),甚至可使食管穿孔。表现为胸痛、剧吐、呕血,而需急症手术治疗。

      医技检查

      1.尿液检查。

      ⑴尿妊娠试验:以明确是否妊娠。阳性提示妊娠。

      ⑵尿分析:尿酮体阳性;尿比重增加;尿中可出现蛋白和管型。

      ⑶24小时尿量:减少。

      2.血液检查。

      ⑴血分析:可见红细胞总数和血红蛋白升高,血细胞比容增高,提示血液浓缩。

      ⑵血生化检查:钾、氯浓度降低;严重者可见肝肾受损表现,如谷丙转氨酶、血胆红素、尿素氮、肌酐等升高。

      3.B超检查:子宫增大如孕月。

      4.必要时要进行心电图检查以了解有无低血钾或高血钾及心肌情况;眼底检查以了解有无视网膜出血。

      诊断时,应根据病史、临床表现及相关检查以明确是否妊娠,确定妊娠后,根据其临床表现,并通过鉴别诊断排除葡萄胎等疾病外,即可确诊。除根据临床表现外,可进行上述检查以辨别病情轻重。

      诊断依据

      1.早孕期出现剧烈恶心呕吐,甚至呕血或胆汁,不能进食,严重者可出现黄疸、尿闭、神志模糊、谵妄、昏迷。

      2.有不同程度的脱水、低血压及电解质紊乱,血二氧化碳结合力下降,尿酮体阳性。

      容易误诊的疾病

      发生妊娠剧吐后,在积极治疗的同时,首先要排除葡萄胎,由于葡萄胎血中绒毛膜促性腺激素水平增高显著,易引起妊娠剧吐。但葡萄胎检查时子宫大于停经月份,B超检查宫内无胎儿及胎心,可见蜂窝样或落雪征象,有助于鉴别。

      妊娠引起的呕吐,常常掩盖了一些合并症造成的呕吐,如急性病毒性肝炎、胃肠炎、胰腺炎或胆道疾患,应进行一些必要检查,如查肝功、肝炎病毒血清学指标、胆红素、胰蛋白酶等,以排除这些合并症。

      治疗原则

      1.轻度妊娠呕吐者:一般不需特殊治疗。唯需了解患者对妊娠有无思想顾虑,注意其精神状态,多予精神鼓励,并根据病人的喜好,给予易消化的食物,分次进食,并应避免高脂肪的食品。另外,由于烹饪时的气味易诱发和加剧呕吐,故患者在未恢复健康之前,尽可能避之。

      维生素B1,B6、C以及小剂量镇静剂如鲁米那、三溴合剂等,对于一般症状均有一定效果。

      2.严重呕吐或伴有脱水、酮尿症者:均需住院治疗。在住院24小时内应予禁食,静脉滴注5%~10%葡萄糖液及林格氏溶液,补液量应在3000ml/24小时,但需根据病人体重酌情增减。另需按化验所测血钾、钠情况,以决定补充电解质的剂量。贫血较重或营养很差者,也可输血或静脉滴注必需氨基酸500ml/天,连续数日,以补充能量。

      在治疗期间必须定时化验血清电解质及CO2-CP等,以利观察治疗效果。一般在治疗24~48小时后,尿量多增加、症状缓解。在此期间,医护人员对患者的关心、安慰及鼓励是很重要的,同时应逐渐开始少量多次进流质饮食,而后可渐停静脉补液。一般在入院后5~10天内多可明显好转。

      少数病例经保守治疗无效时,可试加用肾上腺皮质激素,氢化可的松200~300mg加入5%葡萄糖500ml内静脉缓滴,常可收到良好效果。

      3.经积极治疗仍无效者:如有下列情况,当予治疗性流产。①持续黄疸;②持续出现蛋白尿;③有多发性神经炎(Polyneuritis)及神经性体征者;④体温持续在38℃以上,卧床情况下,心率在110次/分以上者;⑤伴有精神症状出现者。

      在祖国医学中,对于妊娠恶阻的患者采用和胃降逆的治则,处方:姜川连2g,淡吴萸2~3g,陈皮9g,枳壳6g,砂仁3g,黄芩9g,姜竹茹9g,可浓煎成100ml,分多次口服,亦有一定效果。

      4.治愈标准

      ⑴症状消失。

      ⑵各项检查恢复正常。

      5.好转标准

      ⑴症状减轻。

      ⑵各项检查基本恢复正常。

      预防

      对这种严重的孕吐,如果情况危重,医生会暂时用药物控制症状。在漫长的怀胎过程,准妈妈要想科学、合理地减少孕吐,应该从以下三方面做起:

      1.保持心情轻松愉快。孕吐只不过是机体自我保护的一种本能反应,如果处理得当,是可以尽可能地减少的,对胎儿不会产生不利影响。

      2.合理调配饮食,孕妇的饮食应以富含营养、清淡可口、容易消化为原则。在口味方面,不必太忌讳,可以尽可能照顾孕妇的饮食习惯和爱好。酒类应绝对禁止。

      3.适量运动对减轻孕吐也有一定的帮助,孕妇千万不要因为恶心呕吐就整日卧床。

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