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临床医师
  • 临床执业助理医师辅导精华:外阴淋病

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      外阴淋病(gonorrhea)是由淋病双球菌引起的一种性病。主要经性交传染,也可接触被淋菌污染的衣物等引起间接传染。潜伏期2~10天。该疾病的病因:

      正常情况下尿液应该是无菌的,由于尿液不断的冲洗尿道使浸入的微生物很难在泌尿道定居,而淋球菌容易在尿路上寄生,主要是由于淋球菌有菌毛,使得淋球菌对单层柱状上皮细胞和移行上皮细胞,如前尿道、子宫颈、后尿道、膀胱黏膜敏感,极容易黏附在上述细胞之上。淋球菌在酸性尿中(pH<5.5)很快杀死,因而膀胱和肾脏不易被感染。

      尿道及阴道内的寄生菌群对淋球菌的生长有一定的抑制作用。这些菌群的存在给体内提供了一些自然抵抗力。黏膜表面存在有乳铁蛋白,铁对淋球菌的长生繁殖是必需的,如环境中铁的浓度处于低水平时,则淋球菌的生长受限。淋球菌对不同细胞敏感性不同,对前尿道黏膜的柱状上皮细胞最敏感。因而前尿道最容易被感染,后尿道及膀胱黏膜由移行上皮组成,淋球菌对其敏感性不及柱状细胞,因而被淋球菌感染的机会比前尿道差。舟状窝黏膜由复层鳞状细胞组成,而多层鳞状上皮细胞不易被淋球菌所感染。淋球菌借助菌毛,蛋白Ⅱ和IgA分解酶迅速与尿道、宫颈上皮黏合。淋球菌外膜蛋白I转至尿道的上皮细胞膜,淋球菌即被柱状上皮细胞吞蚀,然后转移至细胞外黏膜下,通过其内毒素脂多糖,补体及IgM的协同作用,在该处引起炎症反应。30小时左右开始引起黏膜的广泛水肿粘连,并有脓性分泌物出现,当排尿时,受粘连的尿道黏膜扩张,刺激局部神经引起疼痛。由于炎症反应及黏膜糜烂,脱落,形成典型的尿道脓性分泌物。由于炎症刺激尿道括约肌痉挛收缩,发生尿频、尿急。若同时有黏膜小血管破裂则出现终未血尿。细菌进入尿道腺体及隐窝后亦可由黏膜层侵入黏膜下层,阻塞腺管及窝的开口,造成局部的脓肿。在这个过程中,机体局部及全身产生抗体,机体对淋球菌的免疫表现在各个方面,宿主防御淋球菌的免疫主要依赖于IgG和IgM,而IgA也能在黏膜表面起预防感染作用。这些抗体除了IgA外还有IgG和IgM,血清抗体反应方面,在淋球菌感染后,血清IgG、IgM和IgA水平升高,IgA为分泌性抗体,从黏膜表面进入血液,这些抗体对血清的抗体-补体介导的杀菌作用相当重要,它们对血清敏感菌株所致的淋球菌菌血症具有保护作用。一般炎症不会扩散到全身,若用药对症、足量、局部炎症会慢慢消退。炎症消退后,坏死黏膜修复,由鳞状上皮或结缔组织代替。严重或反复的感染,结缔组织纤维化,可引起尿道狭窄。若不及时治疗,淋球菌可进入后尿道或宫颈,向上蔓延引起泌尿生殖道和附近器官的炎症,严重者可经血行散播至全身。淋球菌还可长时间潜伏在腺组织深部,成为慢性淋病反复发作的原因。这些被感染器官炎症消退后结缔组织纤维化可引起输精管、输卵管狭窄、梗阻,继发宫外孕。

      临床表现

      1.症状、体征:通常在感染后7~12天开始出现症状,虽然症状一般轻微,但有时开始就很严重,有尿痛,尿频和阴道分泌物。子宫颈和较深部位的生殖器官是最常被感染的部位,其次依次为尿道,直肠,尿道旁腺管和前庭大腺。子宫颈可发红变脆伴有黏液脓性或脓性分泌物。压迫耻骨联合时,可从尿道,尿道旁腺管或前庭大腺挤出脓液。

      女性同性恋者,直肠淋病常见。常无症状,但可有肛周症状和直肠分泌物。病人可以发现粪便包有黏液脓性分泌物,并诉排便或直肠交媾时疼痛。口-生殖器接触所致的淋菌性咽炎通常无症状,但有些病人可诉喉痛和吞咽不适;咽和扁桃体发红,渗出,偶有水肿。

      在女性婴儿和青春前期少女,可有外阴部刺激,红斑,水肿伴脓性阴道分泌物及直肠炎。患儿可诉尿痛或排尿困难,家长可发现其内裤有污染。

      2.诊断:必须根据接触史,临床表现及实验室检查综合分析可确定诊断。

      ⑴接触史:患者有婚外性行为或嫖娼史,配偶有感染史,与淋病患者(尤其家中淋病患者)共物史,新生儿母亲有淋病史。

      ⑵临床表现:淋病的主要症状有尿频、尿急、尿痛、尿道口流脓或宫颈口、阴道口有脓性分泌物等。或有淋菌性结膜炎、肠炎、咽炎等表现,或有播散性淋病症状。

      ⑶实验室检查:涂片检查对女性仅做参考,应进行培养,以证实淋球菌感染。有条件的地方采用基因诊断方法确诊。

      阴道分泌物革兰染色检查的敏感性约60%。直肠受累时作直肠镜检查可见肠壁上有黏液脓性分泌物。结果可疑的,应作生殖道分泌物培养或遗传学鉴定。因为革兰染色的敏感性及特异性均较差。培养时,应将取自尿道,子宫颈,直肠和其他感染部位的渗出物接种到适宜的培养基(如改良的Thayer-Martin培养基),在35~36℃温度,含有3%~10% CO2的大气中(可用蜡烛缸)孵育48小时。24小时后已可见某些菌落;大多数在48小时出现。若当时无足够的实验设施,可将标本接种到可输送的培养基上运送到实验室,在48小时内,最好在24小时内,作次代培养。

      以基因探针为基础的能可靠而快速检测淋球菌RNA的诊断试验可结合检测衣原体的试验,以过筛淋球菌和衣原体所致的尿道炎或子宫颈炎。在此同时以及3个月后应作梅毒血清学试验(STS),并且还应彻底检查病人以排除其他性疾病。

      3.并发症:淋菌性盆腔炎,包括急性输卵管炎、子宫内膜炎、继发性输卵管卵巢脓肿及破裂后所致的盆腔脓肿、腹膜炎等。由于失治、误治,女性淋病患者,极容易由泌尿生殖器的感染进一步发展为盆腔及附件的感染,引起严重的后果,如不孕,腹痛,甚至于危及生命。

      医技检查

      淋球菌实验室检查包括涂片,培养检查淋球菌、抗原检测,药敏试验及PPNG测定,基因诊断。

      1.涂片检查:取患者尿道分泌物或宫颈分泌物,作革兰染色,在多形核白细胞内找到革兰阴性。

      双球菌涂片,女性宫颈分泌物中杂菌多,敏感性和特异性较差,阳性率仅为50%~60%,且有假阳性,因此世界卫生组织推荐用培养法检查女病人。慢性淋病由于分泌物中淋球菌较少,阳性率低,因此要取前列腺按摩液,以提高检出率。

      咽部涂片发现革兰阴性双球菌不能诊断淋病,因为其他奈瑟菌属在咽部是正常的菌群。另外对症状不典型的涂片阳性应作进一步检查。

      2.培养检查:淋球菌培养是诊断的重要佐证,对症状很轻或无症状病人都是较敏感的方法,只要培养阳性就可确诊,在基因诊断问世以前,培养是世界卫生组织推荐的筛选淋病的唯一方法。目前国外推荐选择培养基有改良的Thayer-Martin(TM)培养基和New York City(NYC)培养基。国内采用巧克力琼脂或血琼脂培养基,均含有抗生素,可选择地抑制许多其他细菌生长。在36℃,70%湿度,含5%~10% CO2(烛缸)环境中培养,24~48小时观察结果。培养后还需进行菌落形态,革兰染色,氧化酶试验和糖发酵试验等鉴定。

      3.抗原检测

      ⑴固相酶免疫试验(EIA):可用来检测临床标本中的淋球菌抗原,在流行率很高的地区而又不能作培养或标本需长时间远送时使用,可以在妇女人群中用来诊断淋球菌感染。

      ⑵直接免疫荧光试验:通过检测淋球菌外膜蛋白I的单克隆抗体作直接免疫荧光试验。但目前在男女二性标本的敏感不高,特异性差,加之实验人员的判断水平,故该实验尚不能推荐用来诊断淋球菌感染。

      4.基因诊断

      ⑴淋球菌的基因探针诊断:淋球菌的基因探针诊断,所用的探针有:质粒DNA探针,染色体基因探针和rRNA基因探针。

      ⑵染色体探针诊断:染色体探针包括已知功能的基因探针,如菌毛DNA探针和paI基因探针,这些基因在淋球菌感染人细胞的过程中起着重要作用;未知功能的基因探针,这些探针序列与染色体的特定序列互补,但目前还不知这些基因序列的功能。以上两种染色体探针由于在淋球菌中互补序列的拷贝数较低,检测灵敏度较低,因此一般用的不多,除非有特殊的研究目的。

      ⑶rRNA基因探针诊断:rRNA基因探针是将与rRNA互补的DNA作为探针,该探针的靶序列是rRNA序列。

      5.淋球菌的基因扩增检测:上面讲述的探针技术检测淋球菌的方法,虽然比培养方法在灵敏度,特异性和方便性上有了很大的提高,但其仍有一定的局限性,如多数情况下需要标本的淋球菌浓度很高,PCR技术和连接酶链反应的出现进一步提高了检测淋球菌的灵敏性,它具有快速、灵敏、特异、简便的优点,可以直接检测临床标本中极微量的病原体。

      6.临床基因诊断淋球菌的注意事项:目前临床检测淋球菌的基因诊断方法主要采用PCR方法,但是该方法在临床检测中应注意几个问题。

      ⑴引物设计:除了以上所列的淋球菌PCR引物外,还可从在其他基因上设计,但是引物序列应具有特异性。因为细菌的染色体较大,许多基因序列并没有搞清楚;同时细菌之间或近或远有一定的同源性,而且细菌所含质粒序列间也存在同源性,因此设计引物一定要进行基因数据库比较分析,同时进行特异性和灵敏性实验,从中选择引物进行临床检测。

      ⑵临床标本处理:对临床标本来讲,PCR模板要求越纯越好。这就要求在采集标本时要取到准确的位置,对于无症状患者要适当多采样,以保证采集到病原体细菌。另外由于临床标本成分比较复杂,有时简单处理的标本PCR扩增效果并不理想,这可能是由于杂质过多造成的,需要进一步纯化,如用酚一氯仿抽提法纯化,结果将会好转。这种纯化方法比较麻烦,目前已有商品化的DNA纯化试剂盒,可以较简便地从临床标本中提取高纯度的DNA。

      ⑶PCR产物的检测方法 不久以前临床PCR检测淋球菌几乎都采用电泳的方法进行PCR产物的鉴定。该方法存在许多问题,如由于肉眼观察的主观性而造成假阳性和假阴性的结果。目前用杂交显色法代替电泳法,提高了结果判断的特异性和灵敏性。

      总之,PCR方法与LCP方法比传统的培养法在灵敏性和特异性上有了很大的提高,时间也大大缩短。随着基因诊断技术的不断改进。PCR方法与LCP方法在淋球菌的检测将会成为常规的检测方法。

      7.药敏试验:在培养阳性后进一步作药敏试验。用纸片扩散法做敏感试验,或用琼脂平皿稀释法测定最小抑菌浓度(MIC),用以指导选用抗生素。

      8.PPNG检测:β-内酰胺酶,用纸片酸度定量法,使用Whatman I号滤纸PP-NG菌株能使其颜色由蓝变黄,阳性为PPNG,阴性为N-PPNG。

      诊断依据

      1.白带增多,呈脓性,可刺激外阴引起灼痛。

      2.尿痛及尿频。

      3.妇科检查:子宫颈充血、肿胀,有脓性分泌物外流。外阴阴道红肿,可有前庭大腺炎或前庭大腺脓肿。按压阴道前壁时,可由尿道挤出脓性分泌物。

      4.脓性分泌物涂片革兰染色,镜检可在白细胞内找到淋球菌(革兰阴性肾形双球菌)。PCR法检测宫颈分泌物淋球菌DNA阳性。

      5.感染蔓延时,可引起急性子宫内膜炎、急性输卵管炎,甚至急性盆腔炎和盆腔腹膜炎。

      容易误诊的疾病

      1.非淋菌性尿道炎:潜伏期较长,为7~21天,尿道分泌物较少或没有,为浆液性或黏液性分泌物,稀薄,症状轻微,无全身症状,其病原体主要为沙眼衣原体,解脲支原体。

      2.念珠菌性阴道炎:主要临床症状为外阴、阴道瘙痒。白带增多,白带呈白色水样或凝胶样。阴道黏膜充血、水肿、白膜黏附,白膜脱落处有轻度糜烂。白膜镜检可见到孢子和菌丝。

      3.滴虫性阴道炎:主要临床症状为阴道瘙痒,分泌物多呈泡沫状。阴道黏膜及宫颈充血明显,有出血点呈特征性草莓状外观。阴道黏膜常出血,分泌物带血性。分泌物中可查出滴虫。

      4.细菌性阴道炎:白带增多,呈灰色,均匀一致,pH值增高,有鱼腥味。涂片可见乳酸杆菌减少,革兰阴性菌增多。

      治疗原则

      淋病是一种极容易传染和重复感染的性病。常常合并衣原体等感染。淋球菌容易出现耐药性,易出现合并症及后遗症,在治疗上应引起足够重视。自从1935年应用磺胺药治疗淋病,1944年使用青霉素治疗淋病,均取得了较好的疗效。随着耐青霉素和耐四环素及其他耐药菌株的出现,给淋病治疗带来了困难。

      1.早期诊断、早期治疗;

      2.及时、足量、规则的用药;

      3.针对不同的病情采用不同的治疗方法;

      4.对性伙伴追踪,同时治疗;

      5.治疗后随诊复查;

      6.注意同时有无衣原体,支原体感染及其他STDs感染。

      7.淋菌性尿道炎和宫颈炎:普鲁卡因青霉素G,480万U加入100ml生理盐水静滴;或氨苄青霉素4.0g1次口服也可用针剂静滴;或羟氨苄青霉素4.0g顿服。上述三种药物任选一种。对青霉素过敏者,可用四环素0.5g,每6小时1次,共服7天;红霉素类如利君沙、阿齐霉素、罗红霉素等按说明服用,共服7天。

      对产生青霉素酶的淋球菌(PPNG)、即对青霉素耐药的淋球菌,当耐青霉素淋球菌流行率达到5%以上时使用青霉素应加舒巴坦钠。另外可选用其他药物;

      ⑴头孢菌素类,头孢三嗪3.0g静滴,头孢噻肟钠4.0g静滴。

      ⑵状观霉素,亦称淋必治2g,1次肌内注射,亦有人主张4g,1次肌内注射。

      ⑶喹诺酮类药物:氟嗪酸,又叫泰利必妥600mg,1次,口服,氧氟沙星,200mg静滴。

      注:喹诺酮类药物孕妇与儿童禁用。

      ⑷β-内酰胺酶抑制剂和青霉素类药合剂,优立新为青霉素烷砜和氨苄青霉素合剂1.5g,1次肌内注射,特灭菌为哌拉西林钠加舒巴坦钠3.0g,1次肌内注射或静滴。

      由于淋病患者中有部分同时合并衣原体感染,我们在治疗中常用头孢曲松钠3.0g静滴,口服阿齐霉素,或罗红霉素250mg,每日2次。

      8.淋菌性咽炎:头孢曲松钠3.0g静滴;或氧氟沙星250mg口服,每日3次,或复方新诺明1g,每日2次,共7天。

      9.淋菌性直肠炎:头孢曲松钠3.0g静滴,或乐施福定3.0g静滴,或治菌必妥3.0g静滴。

      10.淋菌性眼炎成人,水剂青霉素G1000万U静脉滴注,每日1次,共5天。

      11.儿童淋病体重≥45kg者按成人剂量给药。体重<45kg的儿童按以下方法给药:头孢曲松钠125mg,1次肌内注射;或乐施福定25mg/kg,1次肌内注射;或壮观霉素40mg/kg,1次肌内注射。

      12.有合并症淋病

      ⑴淋病合并输卵管和附睾炎,水剂普鲁卡因青霉素G480万,静滴,每日2次,共7天。PPNG引起者,特灭菌3.0g,每日1次,共7天,壮观霉素2g,肌内注射,每日1次,共10天,或头孢曲松钠,治菌必妥,乐施福定任何一种3.0g静滴,每日1次,共7天。

      ⑵播散性淋病:水剂青霉素G1000万U静脉滴注,每日1次,共7天,亦可用头孢曲松钠3.0g静脉注射,每日1次,共7天。

      13.治愈标准

      ⑴症状及体征消失。

      ⑵宫颈、阴道、尿道分泌物涂片未找见淋球菌。PCR法检测分泌物中淋球菌DNA阴性。

      预防与预后

      1.宣传性传播疾病知识,提倡高尚的道德情操,严禁嫖娼卖淫。

      2.使用安全套,可降低淋球菌感染发病率。

      3.预防性使用抗生素可减少感染的危险。可在性交前后各服用氟哌酸或阿莫西林,可有效的预防性病的感染。

      4.性伴同时治疗。

      5.患者注意个人卫生与隔离,不与家人、小孩尤其女孩同床、同浴。

      6.执行新生儿硝酸银溶液或其他抗生素液滴眼的制度,防止发生淋菌性眼炎。

      淋病患者,急性期及时正确治疗可完全治愈。无合并症淋病经单次大剂量药物治疗,治愈率达95%;治疗不彻底,可产生合并症,甚至不育,宫外孕,盆腔炎,尿道狭窄或失明及播散性淋病。因此,应抓紧时机在急性期把淋病彻底治愈。

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