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  • 临床执业助理医师辅导精华:股骨粗隆间骨折

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2013-2-2

      股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture of femur)系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折,多见于老年人,男性多于女性,约为1.5:1,属于关节囊外骨折。由于股骨粗隆部位的血液供应丰富,很少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。治疗以非手术疗法为主。该疾病的病因:

      老年人骨折疏松,当下肢突然扭转、跌倒甚易造成骨折。由于粗隆部受到内翻,引起髋内翻畸形。

      临床表现

      1.症状:病人多为老年人,伤后髋部疼痛,不能站立或行走。下肢短缩及外旋畸形明显,无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折,上述症状比较轻微。

      2.检查:可见患侧粗隆升高,局部可见肿胀及瘀斑,局部压痛明显。扣击足跟部常引起患处剧烈疼痛。往往需经X线检查后,才能确定诊断,并根据X线片进行分型。

      3.并发症:主要是术后并发症,由于在治疗上,以往多行牵引保守治疗,能使大部分患者达到骨折愈合,但长时期的卧床易引发肺部感染、褥疮、泌尿道感染和下肢静脉血栓形成,其伤残率及病死率较高。

      在手术方面,采用内固定的患者,常常会并发拉力螺钉切割股骨头、髋内翻等并发症。

      医技检查

      1.X线检查:本病的检查常规使用X线检查,一般可以查见骨折的情况,但在一些特殊的骨折类型中,如不完全性骨折,疲劳性骨折,由于骨折无移位,仅有不规则裂隙,X线片上不能显示。另外X线片重叠了股骨大、小转子、转子间线、嵴等骨褶皱影、及软组织影,骨折极易漏诊。

      2.CT检查:CT明显降低了股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折的漏诊率,能显示骨皮质连续性及骨断层层面内部结构,但由于股骨颈基底或转子及粗隆间骨不规则,滋养血管影干扰,漏扫层面等因素,也给诊断造成一定的困难.

      3.MRI检查:MRI扫描明显优于X线及CT。股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折中不完全性骨折、疲劳性骨折等无法为X线显示的骨折类型,MRI检查具有明显优越性。X线不能显示的轻微骨折,MRI显示的是骨髓变化,敏感性高,但要注意轻微损伤,局部渗出导致类似骨折信号影。T1、T2骨折线低信号,脂肪抑制可提高诊断率。但要注意容积效应伪影,可用薄层扫描避免,勿将骺线当骨折线。

      诊断依据

      1.多见于老年人,有外伤史。

      2.局部疼痛、肿胀和功能障碍。肢体有外旋及短缩畸形。

      3.X线摄片可确定诊断。

      容易误诊的疾病

      应与骨颈骨折相鉴别。股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折的受伤姿势,临床表现大致相同,两者容易混淆。一般说来,粗隆间骨折因局部血运丰富、肿胀、瘀斑明显,疼痛亦较剧烈,都比股骨颈骨折严重;前者的压痛点多在大粗隆部,后者的压痛点多在腹股向韧带中点的外下方。X线片可帮助鉴别。

      治疗原则

      患者多为高龄老人,首先注意全身情况,预防由于骨折后卧床不起而引起危及生命的各种并发症,如肺炎、褥疮和泌尿系感染等。骨折治疗目的是防止发生髋内翻畸形,具体治疗方法应根据骨折类型、移位情况、患者年龄和全身情况,分别采取不同方法。

      1.牵引疗法:适应所有类型的粗隆间骨折。尤其对无移位的稳定性骨折并有较重内脏疾患不适合手术者。牵引的优点是可控制患肢外旋,对I、II型稳定性骨折,牵引8周,然后活动关节,用拐下地,但患肢负重须待12周骨折愈合坚实之后才可,以防髋内翻的发生。

      对不稳定性骨折牵引的要求是:①牵引重量,约占体重1/7;②一旦髋内翻畸形矫正后,需保持占体重1/7~1/10的牵引重量,以防髋内翻畸形再发;③牵引应维持足够时间,一般均应超过8~12周,骨折愈合初步坚实后去牵引。

      2.闭合经距多根斯氏针内固定:先行胫骨结节牵引,进行复位,行全身系统检查,伤后3~7天内在骨折台上手术。用4枚直径3.5mm斯氏针同股骨颈骨折多根斯氏针固定术。

      3.钉-板类内固定:本方法适用于成人各种类型骨折,常用的内固定有DHS(动力性髋螺钉)和Charnley滑动加压钉等。

      4.Ender钉固定:钉从股骨内髁上2cm处凿孔,在X线电视荧光屏上观察Ender针,穿过骨折部直达股骨头关节面下0.5cm左右。使数根钉端呈扇形或鱼叉样散开,以固定近端骨块。术后施皮牵引或防外旋鞋。

      5.Gamma钉固定:90年代初,一些国家采用Gamma钉,即一根带锁髓内针,斜穿一根通过股骨头颈部粗螺丝钉,因主钉通过髓腔,从生物力学分析,力线离股骨头中心近,因此,Gamma钉股骨内侧可承受较大应力,可达到早期下地负重的目的。

      6.近愈标准:对位及固定良好,手术后伤口愈合。

      7.治愈标准:骨折愈合,髋关节功能基本恢复。

      预防

      该疾病主要是由于外伤性因素引起,故注意生产生活安全,避免外伤是预防的关键,其他是要注意全身情况,预防由于骨折后卧床不起而引起危及生命的各种并发症,如肺炎、褥疮和泌尿系感染等。患者还需早期进行关节锻炼,防止关节僵硬。

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